Заболевания позвоночника (fb2)

Заболевания позвоночника [полный справочник] (ред. Елисеев(читать)   (скачать) - А. В. Авдеев - В. Ф. Гладенин - А. К. Вешкин - А. С. Кабанов

Коллектив Авторов Заболевания позвоночника. Полный справочник

ЧАСТЬ I ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ПОЗВОНОЧНИКЕ?

ГЛАВА 1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

ЗДОРОВЫЙ ПОЗВОНОЧНИК

Позвоночник, или позвоночный столб, состоит из позвонков, межпозвоночных хрящевых дисков и связочного аппарата. Он является основной частью скелета туловища человека и органом опоры и движения, в его канале находится спинной мозг. Состоит позвоночник из 32–33 позвонков, которые условно объединяются в отделы: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый.

Являясь основной опорой тела, а также местом прикрепления мышц, позвоночник принимает участие во многих видах движения тела. Позвонки, составляющие позвоночник, между собой соединяются прерывисто и непрерывно, что способствует их подвижности.

По анатомическому строению I шейный позвонок отличается от остальных позвонков. Этот позвонок имеет переднюю и заднюю дуги, задний бугорок, борозды для позвоночной артерии, отверстия поперечных отростков, ямку для зуба II позвонка, поперечные отростки позвонка, верхние и нижние суставные ямки.

Некоторые отличительные особенности имеет и второй шейный позвонок. В частности у него имеются зуб спереди позвонка с передней и задней суставными поверхностями, тело позвонка, остистый отросток, дуга позвонка, поперечные отростки с отверстиями, нижними суставными отростками и верхними суставными поверхностями. Второй шейный позвонок относят по функциональным признакам к осевому позвонку.

Сросшийся с телом зуб второго позвонка направлен вверх и сочленяется с передней дугой первого шейного позвонка. По бокам от зуба на теле позвонка расположены верхние суставные отростки для сочленения с нижними суставными ямками первого шейного позвонка.

К особенностям шестого шейного позвонка относят наличие сонного бугорка, к которому при кровотечении из головы (повреждение сонной артерии), прижимается сонная артерия.

Седьмой шейный позвонок называется «выступающий». У него достаточно длинный остистый отросток, по которому определяют нижний шейный позвонок.

С третьего по седьмой шейные позвонки имеют небольшое тело, поперечные отростки с отверстиями, суставные отростки, расположенные горизонтально, остистые отростки с признаками раздвоения на концах. Кстати, длина остистых отростков этих позвонков неодинакова, хорошо прощупывается седьмой позвонок, особенно при наклоне головы. Через отверстия поперечных отростков проходят правая и левая позвоночные артерии.

Грудных позвонков двенадцать. У них тело больших размеров, чем у шейных позвонков, что обусловлено большей на них нагрузкой. Остистые отростки наклонены вниз в виде черепицы. На боковых поверхностях тел позвонков расположены верхние и нижние реберные ямки, а также реберные ямки у поперечных отростков для соединения с бугорками ребер.

Поясничных позвонков пять. Они имеют массивное тело, мощные горизонтально направленные остистые отростки. Благодаря наличию верхней и нижней вырезок в позвонках, при их соединении образуются отверстия, заполненные нервными образованиями.

Для более прочного удержания веса пять крестцовых позвонков срослись в единую кость – крестец. Он уплощен спереди назад и изогнутой пирамидой кзади. Основание крестца направлено к пятому поясничному позвонку, а верхушка – к копчику. В месте соединения пятого поясничного и первого крестцового позвонков образуется выступ, направленный кпереди – мыс. Передняя поверхность ровная, вогнута и имеет четыре пары отверстий. Задняя поверхность крестца выпуклая кзади, с неровной поверхностью в виде гребней с четырьмя парами отверстий.

Копчик в виде пирамиды обращен основанием кверху к крестцу.

Функционально позвоночник выдерживает значительную статическую и динамическую нагрузку. Этим обусловлена массивность и прочность тел позвонков, которые в своей массе увеличиваются от шейного отдела позвоночника к поясничному.

Отверстия, расположенные между телами позвонков и их дугами, при их соединении образуют позвоночный канал, в котором находится спинной мозг с его оболочками.

Между двумя рядом расположенными позвонками имеется межпозвоночное отверстие, которое служит местом выхода корешков спинномозговых нервов.

Возрастные изменения позвоночника происходят следующим образом: ускоренный рост его происходит с момента рождения до 3 лет, причем одинаково интенсивно у мальчиков и у девочек. С 3 лет до 7 лет рост позвоночника замедляется и вновь возобновляется в период полового созревания.

К моменту рождения лордоз и кифоз позвоночника выражены слабо. Изменения его формы происходят в течение первых лет жизни ребенка. С началом держания головы развивается и закрепляется шейный лордоз. Если ребенок начинает сидеть, а тем более стоять и ходить, формируется поясничный лордоз, а также грудной и крестцовый кифоз. Перечисленные физиологические изгибы позвоночника повышают его прочность, обуславливают рессорные свойства.

МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ДИСКИ

Сочленение позвонков друг с другом может быть с помощью хряща (межпозвоночные диски). Так соединяются между собой тела позвонков. Соединение между дугами осуществляется с помощью соединительной ткани (желтые связки), костной ткани (синостозы), в крестце и копчике.

В позвоночнике имеется 23 межпозвоночных дисков. Наибольшая толщина диска находится в поясничном отделе позвоночника. Диски обеспечивают устойчивость и подвижность позвоночного столба, создают амортизирующие условия для функции позвоночника. Межпозвоночный диск состоит из малосжимаемого студенистого ядра и фиброзного кольца, расположенного по периферии тела позвонка и удерживающего студенистое ядро. Наибольшая подвижность в позвоночнике наблюдается в шейном и поясничном отделе. Меньше всего подвижности в среднегрудном отделе. В целом же подвижность позвоночника зависит от возраста, степени тренированности, пола, условий внешней среды и др.

Прочность позвоночника определяется прочностью слагаемых структур. Предельная нагрузка на позвонок в среднем составляет от 40 до 80 кг/см2, для связок – 5–9 кг/мм2 (до 1 кг/мм2).

Остистые отростки позвонков сзади позвоночника образуют костный гребень. Между ними и углами ребер проходят мышцы, выпрямляющие туловище. У человека с хорошо развитой мускулатурой эти мышцы, в виде валика, образуют два продольных валика по бокам от срединной линии спины. Остистые отростки у неполных людей можно пропальпировать почти на всем протяжении, от шейного до крестцового отдела. Хорошо пальпируется остистый отросток седьмого шейного позвонка. Остистый отросток седьмого грудного позвонка соответствует горизонтальной линии, соединяющей нижние углы лопаток.

В медицинской практике часто пользуются линией, соединяющей верхние точки подвздошных гребней. Она соответствует промежутку между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков.

В поясничном отделе спины определяется углубление ромбовидной формы, которая используется в акушерской практике.

Кроме учебных пособий, секционного материала и других пособий, позвоночник изучают и с помощью рентгеноанатомических снимков, причем в двух проекциях: прямой и боковой, иногда и в косых проекциях.

На прямой рентгенограмме позвоночника хорошо видны позвонки с их анатомическими деталями, межпозвоночные диски по признаку светлых промежутков между темными тенями тел позвонков. Тела позвонков имеют нечеткую четырехугольную форму, плотность его костная с ровными контурами. По мере удаления от шейного отдела позвоночника к поясничному тела позвонков становятся массивнее и выше. Сзади тел позвонков по средней линии видны тени остистых отростков. В боковых отделах тел позвонков видны овальные тени ножек дуг, а выше и ниже них – тени верхних и нижних суставных отростков.

На боковой рентгенограмме видны тела позвонков, верхние, нижние, передние и задние контуры, суставные отростки, дуги, остистые отростки, межпозвоночные отверстия и межпозвоночные диски.

Для получения четкого изображения первых двух шейных позвонков делают томографию или снимок через открытый рот.

Прямая рентгенограмма грудного отдела позвоночника фиксирует все грудные позвонки в виде прямоугольников, на которые падают тени остистых отростков и ножек дуг. Остистые отростки должны располагаться строго по средней линии тел позвонков. Межпозвоночные диски верхнегрудного отдела позвоночника на рентгенограмме просматриваются недостаточно четко. Это связано с тем, что кифоз (физиологический) мешает совпадению центрального рентгеновского луча с направлением межпозвоночных дисков. Прямая рентгенограмма направленного действия позволяет видеть поперечные отростки, остистые отростки, головки и шейки сочленяющихся ребер.

Для более четкого анализа состояния тел позвонков и межпозвоночных дисков рекомендуется использовать боковые снимки.

Тела позвонков, остистые и поперечные отростки, ножки дуг, межпозвоночные суставы поясничного отдела позвоночника хорошо изучаются на прямых рентгенограммах. Позвонки этого отдела отделяются друг от друга широкими межпозвоночными дисками, особенно в средней его части, где проекция луча и межпозвоночного диска совпадает.

Для изучения межпозвоночной щели между пятым поясничным позвонком и первым крестцовым применяют при рентгенографии специальную подкладку, при этом ноги прижаты к животу. В связи с физиологической кривизной крестца и копчика прямая рентгенограмма не отражает желаемого результата. Поэтому для более четкой читабельности снимков необходимо рентгеновский луч направлять к объекту под углом 25°.

Итак, формирование позвоночного столба человека заканчивается к 22–24 годам жизни.

С момента рождения и до 24 лет происходит конструкция и реконструкция тел позвонков и других составляющих позвонка, активно функционируют точки роста и окостенения.

Методика обследования позвоночника мало чем отличается от метода обследования других органов и систем. Жалобы на боли в спине чаще всего связаны с травмами, деформациями, локальными изменениями. Иногда боли носят иррадиирующий (отраженный) характер и проявляются болями во внутренних органах, конечностях. Укорочение конечности может проявляться искривлением позвоночника и болями в нем.

Обследование позвоночника начинают с осмотра. Обращают внимание на осанку, физиологические искривления (кифоз, лордоз), наличие патологических искривлений (сколиоз) и др. Пальпация, перкуссия и физические нагрузки проводятся в положении стоя, лежа и сидя. Пальпируются остистые отростки между промежуточными отростками, выявляются болезненные точки, напряжение мышц и др. Давлением на голову или плечи по оси позвоночника определяют повреждения тел позвонков.

Подвижность позвонков определяют методами сгибания кпереди, кзади, разгибанием, наклонами в одну и другую сторону и вращением вокруг своей оси. Наибольшая полнота движений в шейном отделе позвоночника. Общая амплитуда сгибания может достигать 90°, из них на шейный отдел приходится около 40°. Амплитуда разгибания позвоночника в стороны, при фиксированном тазе, может быть до 60°. Для определения этого параметра необходимо стоя ноги развести на 50–60 см. Ротационные движения позвоночника могут достичь 90°. Безусловно, это зависит от индивидуальных особенностей человека и его физической подготовки.

Рентгенологическое обследование проводится при необходимости. При этом подбираются определенные методики и тактические приемы. Это могут быть прямые, боковые и косые проекции, компьютерная томография и др. Для обнаружения патологических очагов в позвоночнике используется методика прицельной томографии или компьютерной томографии. Для изучения межпозвоночных дисков применяется дискография. Связочный аппарат изучается по лигаментографическим рентгеновским снимкам. Позвоночный канал, где находится спинной мозг, исследуется на основании миелографии. Функциональная рентгенография проводится в боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. Для изучения кровеносных сосудов используется методика вертебральной ангиографии.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

К аномалиям развития тел позвонков относят расщелины, дефекты, клиновидные позвонки, пластиспондилия, брахиспондилия, ассимиляция атланта, сакрализация, люмослизация; к аномалиям развития дуг позвонков относят недоразвитость дуги, щели, аномалии развития суставных отростков, врожденные синостозы.

Врожденные расщелины позвонков могут наблюдаться во всех отделениях позвоночника, но чаще они наблюдаются в нижнем отделе поясницы. Если расщелина касается только дуг позвонков, то она носит название spina bifida, а расщелина и тела, и дуги позвонка – rahishisis.

К порокам развития позвонков можно отнести клиновидные позвонки и полупозвонки. Клиновидный полупозвонок состоит из полутела, поперечного отростка с одной стороны, полудуги с одним суставным отростком. В грудном отделе позвоночника полупозвонок несет добавочное ребро. Наблюдаются одиночные, двойные и множественные клиновидные полупозвонки. При односторонних полупозвонках наблюдается сколиотическое искривление позвоночника.

Пластиноспондилия определяется тогда, когда тела позвонков расширяются в поперечнике. При брахиспондилии высота тела позвонка уменьшается. Если встречается множественная брахиспондилия, то туловище человека укорачивается.

Пороки развития суставных отростков наблюдаются в поясничных позвонках и крестцовом отделе позвоночника. Встречаются аномалии положения суставных поверхностей суставных отростков по отношению к сагиттальной плоскости, аномалии величины одного из отростков, аномалии сочленения суставного отростка с дугой соседнего позвонка, отсутствие суставных отростков. Перечисленные элементы аномалии не ведут к деформации позвоночника, но создают отрицательные статико-динамические условия, способствующие более раннему развитию остеохондроза в области аномалии и деформирующему спондилоартрозу. В пояснично-крестцовом отделе позвоночника нередко наблюдается спондилолиз и спондилолистез.

Врожденные синостозы могут быть полными и частичными. При полном синостозе блокируются тела, дуги и отростки позвонков. Деформации позвоночника не наблюдаются. При частичном синостозе отмечается деформация позвоночника. Она начинает зарождаться в эмбриональном периоде и нередко ведет к деформирующему спондилоартрозу.

Os odoutoident – несращение зубовидного отростка с телом второго шейного позвонка. Это ведет к неустойчивости шейного отдела позвоночника с возможным вывихом первого шейного позвонка, атланта.

Ассимиляция (окципитализация) атланта – слияние первого шейного позвонка с затылочной костью. Оно может быть полным и частичным, с нарушением формы большого затылочного отверстия и без такового. Создаются неблагоприятные условия для продолговатого мозга – зуб второго шейного позвонка при повороте головы может травмировать продолговатый мозг. А в нем заложены центры сердечнососудистой и дыхательной системы. С детских лет образуется кривошея.

Шейные ребра встречаются редко и сочетаются с другими пороками. Ребра, связанные с другими аномалиями, особенно седьмого шейного позвонка, клинически себя никак не проявляют. Если же развиваются деформации позвоночника, ведущие к спондилоартрозу, то для лечения применяются консервативные и оперативные методы.

ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ И ЕГО СОДЕРЖИМОЕ

Образован позвоночный канал задней поверхностью тел позвонков и межпозвоночных дисков – спереди, дужками позвонков – сзади и с боков. Как указывалось, у основания дужки каждого позвонка сверху и снизу имеются вырезки, которые, соединившись между собой, образуют межпозвоночные отверстия. По поверхности тел позвонков, спереди и сзади, проходят передние и задние очень прочные и длинные связки. Между дужками позвонков располагаются эластичные связки. Они выстилают позвоночный канал сзади вплоть до межпозвоночных отверстий. Остистые и поперечные отростки соединены между собой также прочными связками – межостистыми и межпоперечными. Концы остистых отростков соединены между собой надостистой связкой, которая особенно хорошо развита в шейном отделе – выйная связка.

Позвоночный канал на разных уровнях имеет различную площадь сечения: в среднем 2,5 см2, а наибольшая на уровне пятого поясничного позвонка – 3,2 см2. Позвоночный канал более объемный, чем объем твердой мозговой оболочки. Между этими образованиями имеется пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением. Это эпидуральное пространство. Сюда вводится местное обезболивающее средство для перидуральной анестезии.

Кровоснабжение тел позвонков и других его составных частей происходит от позвоночной артерии, от шейной восходящей артерии и шейной глубокой артерии. Так снабжается шейный отдел позвоночника. Грудной отдел позвоночника кровоснабжается из межреберной верхней артерии и 10 задних ветвей межреберных артерий. Поясничный и крестцовый отделы кровоснабжаются из поясничных артерий, боковых крестцовых артерий и средней крестцовой артерии.

В позвоночном канале находятся спинной мозг с его корешками и оболочками, рыхлая клетчатка эпидуральная и венозные сплетения. Так как вены эпидуральной клетчатки, особенно в верхнем отделе позвоночного канала, не спадаются и зияют, то во время операции в верхнем отделе позвоночного столба возможен захват воздуха и образование воздушной эмболии, с негативными последствиями.

ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА

Спинной мозг, как и головной, окружен тремя оболочками: мягкой, прилегающей непосредственно к спинному мозгу, паутинной, находящейся между мягкой и твердой мозговыми оболочками и твердой мозговой оболочкой, находящейся снаружи спинного мозга.

Твердая мозговая оболочка делится на два листка: наружный и внутренний. Наружный листок прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом. Внутренний листок идет от большого затылочного отверстия до II–III крестцового позвонка. Он заключает в себе спинной мозг. В боковых отделах позвоночного канала твердая мозговая оболочка отдает влагалище для спинномозговых нервов, выходящих из канала через межпозвоночные отверстия.

Между листками твердой мозговой оболочки образуется эпидуральное пространство.

Между внутренним листком твердой мозговой оболочки и паутинной образуется щелевидное пространство – субдуральное пространство.

Мягкая мозговая оболочка окружает спинной мозг, содержит питающие его кровеносные сосуды. Она тесно прилегает к спинному мозгу, в то же время тесно соединена с паутинной оболочкой. Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой находится субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Спинномозговая пункция субарахноидального пространства производится ниже второго поясничного позвонка, чтобы не повредить спинной мозг.

НЕРВНЫЕ КОРЕШКИ И СПИНАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ

От спинного мозга отходит 31 пара нервных корешков: передние – двигательные корешки, задние – чувствительные корешки. Из них 6–8 шейных пар, 12 грудных пар, 5 поясничных пар, 5 крестцовых пар и 1 копчиковый. Передние и задние корешки отходят от спинного мозга и направляются к межпозвоночным отверстиям. В отверстиях задние корешки утолщаются, образуя ганглий. Затем корешки сливаются, образуя короткий спинномозговой нерв.

Участки корешков от спинного мозга и до места соединения у спинномозгового нерва функционально разделены.

Следует также знать, что уровень образования корешков и выхода из спинного мозга соответствует уровню выхода из позвоночного канала только первых 4 спинальных нерва шейного отдела позвоночника. Следующие корешки направляются вниз и выходят из позвоночника гораздо ниже места образования в спинном мозге. Это связанно с тем, что спинной мозг короче позвоночного канала.

Скелетология спинальных сегментов выглядит следующим образом: в шейном отделе и верхнегрудном отделе сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего позвонка, в среднегрудном отделе – выше на два позвонка, в нижнегрудном отделе – на три позвонка выше. Например, первый грудной сегмент располагается на уровне седьмого шейного позвонка, двенадцатый грудной сегмент – на уровне девятого грудного позвонка, поясничные сегменты – на уровне десятого, одиннадцатого, и частично двенадцатого грудного позвонка, крестцовые сегменты – на уровне двенадцатого грудного позвонка нижней его части и первого поясничного позвонка.

Ниже первого поясничного позвонка в мешке твердой мозговой оболочки, идет конский хвост, образованный четырьмя нижними поясничными, крестцовыми и копчиковыми корешками в виде пояснично-крестцового сплетения.

ЗДОРОВЬЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Заболевания позвоночника стали общей проблемой человечества, боли в спине – обычным явлением. Причины заболевания различны, однако значительная часть врачей связывает причины заболевания позвоночника с малоподвижным образом жизни, неправильной постановкой позвоночника во время хождения, стояния, сидения, лежания в постели. Подъем непосильных тяжестей, нерациональное питание, невнимание к своему здоровью – все эти и другие причины влияют на заболевание позвоночника.

Чтобы быть здоровым, необходимо уважительно относиться к своему телу, сберегать его, ценить как «высочайшее проявление жизни»; воздерживаться от ненатуральной пищи и возбуждающих напитков; употреблять натуральную, непереработанную пищу; работу сочетать с отдыхом; периодически очищать организм на клеточном уровне; быть спокойным, в меру эмоциональным; изучать законы природы, жить согласно им и наслаждаться плодом своего труда. (П. С. Брег и соавторы, 1994 и др.)

Позвоночник играет главную роль в здоровье человека. От позвоночника зависит его физическая выносливость, которая важнее силы мускулов. Позвоночник является основой скелета, придает телу нужную форму, к позвоночнику прикрепляются большие и малые мышцы и связки спины и живота. За счет них тело удерживается в вертикальном положении, а органы в должных местах.

Неправильная осанка, смещение позвонков в связи с резкими толчками, защемление нерва, отходящего от спинного мозга, может вести к нарушению функции органа, им иннервируемого.

Искривление позвоночника отрицательно воздействует на кости скелета, мускулы, связки и внутренние органы, что и ведет к заболеванию всего организма. Искривление позвоночника связано с нерациональным питанием, неумением правильно ходить, стоять, сидеть, лежать в постели.

Значительная часть подростков имеет искривление позвоночника, сколиоз. В дальнейшем это может вызывать боли в спине. Лечение – специальная лечебная физкультура, массаж, а нередко и хирургическое вмешательство.

Позвоночник является основой скелета, мускульной и нервной систем. Малейшее нарушение в позвоночнике может вести к заболеванию различных частей тела.

Упругость хрящей является неотъемлемым свойством позвоночника, равно как и почти каждого соединения костей. К счастью для человечества, спина настолько развита, что способна противостоять стрессам и напряжениям лучше, чем любая другая часть тела, «…это самая сильная и развитая часть организма…наиболее эффективно работающий организм и работающий очень долго без поломок» (М. Фишбейн).

К моменту рождения ребенок имеет 350 костей, скелет взрослого человека имеет 260 костей.

На верхнюю часть позвоночника опирается череп, состоящий из 29 плоских костей.

Семь шейных позвонков опираются на верхний грудной отдел позвоночника.

Грудная клетка кроме позвоночника, грудного отдела, имеет 25 костей: одной грудной кости – грудины и 12 пар ребер. Верхние пары ребер на спине прикрепляются к позвоночнику, а впереди – к грудине. Две пары нижних ребер называются ложными или плавающими, они не доходят до грудной клетки, их передние концы свободны в мягких тканях.

Нижний отдел позвоночника состоит из крестца и копчика. Они являются самыми широкими и самыми прочными частями позвоночника, и вертлужной впадиной соединяются длинными и сильными костями тела человека.

Узел, в котором соединяются две кости, называются суставом. Лишь подъязычная кость ни с чем не связана.

В теле человека определены четыре типа движения в суставах.

Суставы позвоночного столба седловидные, они позволяют делать наклоны в любую сторону. Позвонки двигаются ограниченно, однако в целом позвоночник очень гибкий. Суставные поверхности костей покрыты хрящом.

Хрящ – предшественник костей в формировании скелета. Со временем он заменяется костью. Хрящи – кости эмбриона.

Сухожилие – волокнистая прочная ткань, является продолжением мышц и прикрепляет мышцы к костям. В них мало сосудов и нервов.

Связки имеют ту же структуру, что и хрящи, содержат эластические волокна, скрепляют кости и хрящи.

Позвоночник являет гибкий столб, состоящий из 24 небольших позвонков, расположенных от основания черепа до таза, включая крестец и копчика. S-образная кривая позвоночника образует словно пружину, компонентами которой являются позвонки. Между позвонками находится хрящ – эластичный межпозвоночный диск, с полужидким центром, заключенный в ткани хряща. Диски дают возможность двигаться позвоночнику, смягчать удары. Если бы не было дисков, ощущался бы каждый шаг основанием черепа. В суставах имеется синовиальная жидкость, связывающая суставные поверхности.

Со временем позвоночник укорачивается, но не у всех. Укорочение позвоночника и его патологические изгибы зависят не от возраста. Оно связано с нерациональным питанием, недостатком физической активности, слабостью «материала», из которого он «соткан».

Крепость позвоночника любого человека зависит от того материала, из которого он создан и тех физических нагрузок, которым он подвергается в течение своей жизни. Ничто не влияет на здоровье человека, его энергию и жизнедеятельность так, как состояние его позвоночного столба. Каждый человек молод настолько, насколько молод его позвоночник. Усиливая и растягивая позвоночник, можно омолодиться на 30 лет считает Б. Макфаден.

Выполняя определенные упражнения для позвоночника и рационально питаясь, можно предотвратить процесс его старения. У людей, не тренирующих позвоночник, сплющиваются хрящевые межпозвоночные диски – позвоночник укорачивается, особенно к вечеру. Во время тренировок высота межпозвоночного хряща быстро восстанавливается, причем независимо от возраста человека. Именно хрящи, т. е. межпозвоночные диски, являются амортизаторами позвоночного столба, они придают ему гибкость и упругость. Межпозвонковые прокладки состоят из желатинозного ядра со студенистым содержанием, которое окружено фиброзным кольцом. Они защищены от контакта с костью хрящевыми пластинами. Однако если диск расслаблен, а позвоночник перенапряжен или подвержен резким ударам, то ядро может выйти через внешнюю оболочку в позвоночный канал – так образуется грыжа межпозвонкового диска. Она может оказывать достаточно сильное давление на спинной мозг. Позвонки при этом трутся друг о друга и могут защемить нерв, выходящий из спинного мозга. При этом хирургическое вмешательство необходимо.

Позвоночник человека прямой, это позволяет защитить спинной мозг и спинномозговые нервы от внешнего травмирования. Прямой, гибкий, растянутый и сильный позвоночник позволяет каждому нерву нормально функционировать. Если же позвоночник «осел», т. е. укоротился, то расстояние между позвонками уменьшается, нервы сдавливаются, появляется боль. Если сдавливаются нервы верхней половины шеи или у основания черепа, то появляются очень сильные головные боли. Сдавление нервных волокон между первым и вторым позвонком приводит к расстройству зрения. Сдавление нервов в грудной области ведет к расстройству функции органов пищеварения.

Чтобы центральная нервная система функционировала нормально, должен быть здоровый позвоночник, нормальная осанка.

Правильная осанка определяется воображаемой вертикальной линией, на которой расположен центр тяжести тела человека. Она проходит от верхней точки центра головы и пересекает линии, соединяющие уши и суставы плеч, бедер, голеней и лодыжек. Подбородок находится под прямым углом, плечи прямые, грудная клетка слегка поднята вверх, живот подтянут, позвоночник сохраняет естественные изгибы, тело удерживается нижними конечностями.

Так прямо человек должен не только стоять, но и сидеть и ходить. Лежать надо на жесткой постели, на эластичном матраце.

Чтобы определить свою осанку, надо в купальном костюме встать перед большим зеркалом с малым зеркалом в руках. Осматриваете себя спереди, сбоку, сзади. Определяете, не вытягивается ли голова слишком вперед, есть ли сутулость, ровны ли плечи, не выступает ли живот, не искривлен ли позвоночник.

Затем следует проанализировать дефекты своей осанки. Записываем в карточку и разрабатываем программу оздоровления. Со временем будете удовлетворены и своим здоровьем и внешним видом.

Правильная осанка при ходьбе возможна тогда, когда у человека сильный, вытянутый позвоночник, ходит он прямо, без шатания в стороны. Удары при ходьбе при этом поглощаются хрящевыми пластинками и дисками, которые играют роль пружины и защищают спинной и головной мозг от сотрясения.

Боли, появляющиеся при ходьбе, нацеливают ваше внимание на два ключевых места – ноги и позвоночник. Устранить эти боли можно упражнениями для позвоночника, а также ношением мягкой резиновой обуви, которая должна быть свободна и на низком резиновом каблуке. Ходить надо от торса, приводя в действие мышцы спины, живота, бедра и голени. Руки в унисон двигаются от самого плеча, голова приподнята.

Сидеть надо прямо, на жестком сиденье. Спина прилегает к спинке стула. Живот слегка втянут, плечи прямые, голова приподнята.

Сиденье стула должно быть короче бедра, чтобы не сдавливать подколенные кровеносные сосуды. Высота сиденья должна равняться высоте голени. Нельзя класть ногу на ногу. Нельзя резко садиться на стул, это ведет к разрушению межпозвоночных дисков и болям в позвоночнике. На стул опускаются легко и мягко, позвоночник вытянут, голова направлена вперед и вверх.

В постели позвоночник должен быть ровным. Постель не должна быть слишком мягкой – искривляется позвоночник, и очень твердой – позвоночник искривляется в противоположную сторону.

Естественный прогиб позвоночнику дает жесткий, плоский и достаточно эластичный матрац.

Подушка для головы и шеи позволяет удерживать позвоночник, верхнюю его часть, в прямом положении. Мышцы шеи и верхней части спины во время сна расслабляются.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Как известно, по утрам длина позвоночника несколько длиннее, чем вечером. Это связано с ночным расслаблением мышц и связок позвоночного столба. Состояние позвоночника оказывает то или иное влияния на все жизненные процессы.

В правила упражнений для позвоночника входит:

1) не прилагать резких усилий к закостеневшим местам;

2) нагрузки при выполнении упражнений должны соизмеряться с физическими возможностями;

3) не рекомендуется выполнять упражнения с максимальной амплитудой движений.

Результат упражнений не заставляет долго ждать. Он появляется через несколько недель, а то и дней.

Дети двигаются много. Это возможно потому, что нервные волокна их не касаются хряща и, тем более, позвонков: их ничто не сжимает, не сдавливает, они свободны.

Поддерживать функции позвоночника можно в любом возрасте, если пользоваться специальными упражнениями. Они способны оздоровить организм человека, отладить его жизненные функции, в том числе и после травм. Упражнение № 5 избавляет больного от гипофункции кишечника. Растяжение позвоночника усиливает мышцы и связки, улучшает циркуляцию крови, уменьшает давление на нервные стволы, усиливает дыхание (больше поступает кислорода), улучшает функцию внутренних органов.

Упражнения для позвоночника выполняются в том ритме и интенсивности, чтобы не вызывать чрезмерного утомления и усталости. При возникновении боли следует прекратить упражнения и определить место боли.

Если боли нет, то ощущается прилив сил, энергии, повышается сила мышц, появляется чувство удовлетворения.

Поль С. Брег с соавтором, 1994, предлагают пять упражнений для позвоночника.

Упражнение 1

Это упражнение оказывает воздействие на ту часть нервной системы, которая обслуживает голову и глазные мышцы, а также желудок и кишечник. Упражнение полезно, если вы страдаете головной болью, излишним напряжением глаз, несварением желудка. Лягте на пол лицом вниз, поднимите таз и выгните спину дугой. Тело опирается только на ладони и пальцы ног. Таз должен быть выше головы. Голова опущена. Ноги расставлены на ширину плеч. Колени и локти выпрямлены. Опустите таз почти до пола. Помните, что руки и ноги нужно держать прямо, так как это придает особую напряженность позвоночнику. Поднимите голову и откиньте ее назад. Выполняете это упражнение медленно. Опускайте таз как можно ниже, а затем поднимайте его как можно выше, выгнув вверх спину, снова опустите, поднимите и опустите. Если вы делаете это упражнение правильно, то почувствуете через несколько движений облегчение.

Упражнение 2

Это упражнение направлено главным образом на стимуляцию нервов, идущих от позвоночника к печени и почкам. Оно приносит облегчение и в случае заболеваний этих органов, возникающих по причине нервных расстройств. Исходное положение то же, что и для упражнения 1. Лягте на пол лицом вниз, поднимите таз и выгните спину. Тело опирается на ладони и пальцы ног. Руки и ноги прямые. Поверните таз как можно больше влево, опуская левый бок как можно ниже, а затем вправо. Руки и ноги не сгибайте. Движения делайте медленно и постоянно думайте о растяжении позвоночника.

Упражнение 3

В этом упражнении позвоночный столб расслаблен сверху донизу, стимулируется каждый нервный центр. Облегчается состояние тазовой области. Укрепляются идущие к позвоночнику мышцы, наиболее важные для его поддержания в вытянутом состоянии, стимулируется рост межпозвонковых хрящей. Исходное положение: сядьте на пол, упритесь на руки, держа их прямо, немного отведя назад и расставив, ноги согнуты. Поднимите таз. Тело опирается на расставленные согнутые ноги и прямые руки. Это упражнение надо делать в быстром темпе. Поднимите тело до горизонтального положения позвоночника. Опуститесь в исходное положение. Повторите движение несколько раз.

Упражнение 4

Это упражнение придает особую силу той части позвоночника, где сосредоточены нервы, управляющие желудком. Кроме того, оно эффективно для всего позвоночника, растягивает его, приводя организм к сбалансированному состоянию. Лягте на пол на спину, ноги вытянуты, руки в стороны. Согните колени, подтяните их к груди и обхватите руками. Оттолкните колени и бедра от груди, не отпуская рук. Одновременно поднимите голову и попытайтесь коснуться подбородком колен. Держите это положение туловища в течение пяти секунд.

Упражнение 5

Это упражнение – одно из самых важных для растягивания позвоночника. Кроме того, оно хорошо стимулирует управляющие нервы толстого кишечника, если с ним проблемы. Исходное положение то же, что и для упражнения 1. Лягте на пол лицом вниз, поднимите высоко таз, выгнув дугой спину, опустите голову, опираясь на прямые руки и ноги. В таком положении обойдите комнату.

Вначале каждое упражнение делается 2–3 раза. Затем доводят до 5–7 раз. Нормально развитый позвоночник позволяет выполнить все эти упражнения до 10 раз.

Часто ли необходимо делать упражнения?

Вначале их делают ежедневно. С момента появления улучшения их можно выполнять до двух раз в неделю. Делается это для того, чтобы сохранить позвоночник гибким и расслабленным.

Если даже через 5–7 дней человек почувствовал улучшение, а через две-три недели боли исчезли полностью, все равно гимнастику следует продолжать. Изменения в позвоночнике копились годами. Нельзя его излечить в течение нескольких дней. Необходима постоянная тренировка позвоночника, только это может стимулировать нормальный рост хряща, и он будет эластичным и растянутым, независимо от возраста.

Используя пять комплектов предыдущих упражнений и не получив должного результата, можно перейти к упражнениям, рекомендуемым врачами-ортопедами.

Упражнение 1. Принять правильную осанку. Ноги на ширине плеч, мышцы расслаблены. Сомкнуть руки за головой, наклонить голову вперед, удерживая ее руками, попытаться вернуть ее в исходное положение в течение 6 с.

Повторить упражнение, держа голову прямо, затем запрокинуть ее максимально назад.

Шею в каждом направлении надо растягивать как можно сильнее.

Это упражнение рассчитано на растяжение шеи и усиление верхней части спины.

Упражнение 2. Усиление и растяжение всей спины при ее усталости.

Встать прямо, ноги на ширине плеч, встать на носки, руки вытянуть вверх, потом следует расслабиться. Нагнитесь, положите ладони рук на голени сзади. Втяните живот, напрягите спину, сопротивляясь руками этому движению. Следует удерживать данное положение в течение 6 с. Затем напрягитесь, расслабьтесь, снова напрягитесь и расслабьтесь.

Упражнение 3. Для укрепления спины. Обопритесь руками о край стола, локти слегка согнуты, туловище параллельно поверхности стола, спина и ноги прямые. Поднять одну ногу как можно выше и держать 6 с. Медленно опустить в исходное положение. То же другой ногой. Повторять до ощущения усталости.

Упражнение 4. Вращение головой для усиления верхней части спины. Свободно встать прямо. Опустить подбородок на грудь и поворачивать голову так, чтобы ухо коснулось плеча, затылок – спины, другое ухо второго плеча, подбородок – груди. Упражнение делается медленно, растягивая мышцы шеи и шейные позвонки. Вращать головой 20 раз в одну сторону и столько же в другую.

Упражнение 5. Встать прямо, ноги на ширину плеч, руки опущены и расслаблены. Тело поворачивать то в одну, то в другую сторону. Руки вялые и следуют за поворотом туловища.

Упражнение 6. Развитие гибкости позвоночника. Встать прямо, ноги вместе. Поднять прямые руки над головой. Нагнуться вперед и коснуться пальцами рук пальцев ног. Принять исходное положение. Затем с поднятыми руками прогнуться назад как можно больше, руки и голова также откинуты назад. Исходное положение. Повторить 10 раз.

Упражнение 7. Вращение позвоночника. Встать прямо, ноги на ширине плеч. Руки в стороны на высоту плеч. Вращение туловища вправо и влево. Всего должно быть 30 вращений.

Упражнение 8. Развитие выносливости нижней части позвоночника. Лечь на спину на пол, руки в стороны, ноги прямые. Приподнять невысоко ноги и держать одну минуту.

Упражнение 9. Лечь на спину на пол, руки в стороны на уровне плеч, ноги вместе. Поднять прямую ногу вертикально, вытянув носок, опустить ногу. Поднять левую прямую ногу, опустить. Повторить упражнение 20 раз. Происходит укрепление нижней части позвоночника.

Упражнение 10. Укрепление всего позвоночника. Лечь на пол на правый бок, ноги прямые, руки свободны. Левую ногу поднять вверх, опустить в исходное положение. Согнуть левую ногу и прижать к груди, коснуться подбородка. Затем, будучи на левом боку, делать то же самое правой ногой. Всего по 10 раз.

Упражнение 11. Растяжение позвоночника. Повиснуть на перекладине, свободно, расслабив тело. Растягивается позвоночник. Висеть сколько возможно.

Упражнение 12. Усиление верхней части позвоночника. Встать прямо, ноги слегка расставлены. Поднять плечи максимально и отвести их назад, затем вперед. Упражнение повторить 15 раз, через 10–15 дней – 30 раз.

Необходимо помнить, что избыточный вес перегружает позвоночник, приводит к хроническим болям в спине, к дополнительной нагрузке на сердце.

Жизнь полных людей укорачивается пропорционально количеству лишних килограммов веса.

Добиться и сохранить положенный вес можно, в основном, с помощью рациональной диеты и оздоровительных упражнений.

Сначала упражнения выполняются медленно, без особого усилия, но ежедневно и постоянно! Появившаяся боль в позвоночнике быстро исчезает.

Выполнение упражнений доставят потом определенное удовольствие.

Известно, что здоровые люди мало уделяют внимания своему позвоночнику. Со временем теряется его сила и гибкость. Но запасы энергии организма человека огромны, а тело его – самоисцеляющаяся система. Поэтому организм сам может восстанавливаться и поможет в этом правильное питание и физическая активность.

НАТУРАЛЬНАЯ ПИЩА И НОРМАЛЬНЫЙ ВЕС

Основной причиной избыточного веса во всех возрастных группах является переедание и употребление нездоровой пищи. Выходя из-за стола, надо испытывать небольшое чувство голода.

Натуральную пищу дает природа. Натуральное питание обеспечивает человека сбалансированным рационом, является надежным источником сохранения хорошего здоровья и нормального веса тела человека. Но баланс питания нарушает сам же человек и платит за это своим здоровьем. Продукты питания подвергаются промышленной переработке, что лишает их естественных минеральных веществ и витаминов. Пища стала «мертвой», да к тому же с вредными добавками. Эта пища способна утолить голод, но не может дать человеку все необходимые элементы.

Необходимо исключить «мертвую» пищу из рациона питания.

Соль предохраняет продукты от порчи. Но чем больше человек употребляет соли, тем больше вредит своему здоровью. Это связано с тем, что хлористый натрий является минералом неорганической природы. Однако имеется и органический натрий, в котором нуждается организм человека.

Настоящее преступление против натуральной пищи – это очистка и переработка продуктов питания. Очищенная белая мука долго хранится. Но она «мертвая». При переработке зерна живой пшеничный зародыш, один из самых богатых источников пищи, удаляется, при этом остаются только калории. В процессе получения сахара уничтожаются основные энзимы и витамины.

Мясо и жир после промышленной переработки лишаются жизненно важных веществ. Чтобы сохранить свое здоровье, не надо включать в рацион пищу, лишенную витаминов или так называемую «мертвую» пищу. К ней относятся солесодержащие продукты: маринованные огурцы, картофельные чипсы, соленые орешки, соленые крекеры, кислая капуста, консервированные сливы, соленые приправы и др. Также не рекомендуются желе, джемы, рафинированный сахар, мармелад, мороженое, шербет, пирожные, фруктовые соки с сахаром, жевательная резинка, лимонад и др.

Желательно ограничить употребление изделий из муки высшего сорта: белый хлеб, ржаной хлеб с добавлением пшеничной муки, клецки, бисквиты, вафли, макароны, лапша, вермишель, пицца, пироги, сдобные булочки, подливы, заправленные мукой.

Лучше исключить из рациона пищу с химическими добавками. Все химические вещества – яды. Хотя в отдельном продукте – допустимая норма, общая же масса принимаемой пищи содержит большее количество токсических элементов, нежели предусмотрено нормативными документами.

Основными правилами натурального питания предусмотрено насыщение организма человека пищей, содержащей весь спектр витаминов, микроэлементов, минеральных веществ, энзимов и многих других компонентов, необходимых организму человека.

Чтобы питание было нормальным, в диете должно быть 3/5 всех продуктов – фрукты и овощи в сыром или полусыром виде; 1/5 – натуральные жиры, натуральные сахара и натуральные крахмалы; 1/5 всех потребляемых продуктов – протеина (животного или растительного происхождения).

Каждый новый день надо начинать с приема свежих фруктов или соков из них. Их употребляют и между основными приемами пищи, фрукты и овощи являются лучшими продуктами на десерт. Можно фрукты высушивать на солнце, в зимнее время вымачивать их в течение 10–12 ч и употреблять как соки сухофруктов (вымачивать в родниковой воде).

Очень полезны салаты из сырых овощей: сельдерея, салата, петрушки, лука, перца, моркови, сырой свеклы, огурца с кожицей, редиса, томатов в комбинации или по отдельности. Очень важен для поддержания здоровья позвоночника салат из сырой капусты, богатой витамином С.

Особенно полезны полусырые овощи. Они применяются для сбалансированного питания. Их нельзя долго варить. Кожура при обработке с овощей не снимается. Очень хорошо готовить овощи на пару или в скороварке.

К протеинам животного происхождения относятся мясо, рыба, птица, яйца, молоко, натуральный сыр. Надо знать, покупая мясо и птицу, что они выращивались без применения стимуляторов роста, что рыба не содержит ртути. Мясо употребляется в пищу не чаще трех раз в неделю, яйца – до 4–6 раз в неделю. Натуральный сыр, йогурт – хорошие источники протеинов. Они добавляются к салатам и запеканкам. Молоко является незаменимым источником протеинов для растущих детей, но плохо усваивается взрослыми людьми.

Протеины растительного происхождения находятся в бобах, фасоли, орехах, семечках, в цельном зерне (ячмень, гречиха, кукуруза, пшеница, овес, просо), в пивных дрожжах, грибах, баклажанах, в побегах люцерны и др. Цельное пшеничное зерно содержит большое количество витамина Е. Из растительных протеинов готовят множество полезных блюд.

Крахмал содержится в хлебе грубого помола, в каше и картофеле.

Незаменимым источником натурального сахара являются мед, финики и др.

Жиры надо употреблять ненасыщенные и негидрогенизированные, сливочное масло несоленое.

Кости скелета, в том числе и позвоночника – это живая ткань, формирующаяся и функционирующая за счет соответствующего питания. Кость, равно как и позвонок позвоночника, состоит из наружной твердой ткани, придающей ей прочность, а также форму и наполнителя внутри кости – костного мозга.

Со временем кости становятся хрупкими. Но причина не в возрасте. Это связано с неправильным питанием. Так развивается заболевание, называемое остеопорозом. Кроме питания, на развитие остеопороза влияет недостаточность физической нагрузки.

Ученые отмечают, что при употреблении большого количества овощей и фруктов, натуральных молочных продуктов остеопороз практически не развивается. Позвоночник при этом гибкий, а позвонки твердые, прочные и эластичные. Позвоночнику необходимы естественные минералы.

Человеческий организм – самоисцеляющаяся и самовосстанавливающаяся система. Для восстановления формы и функции позвоночника необходимо употреблять в пищу натуральные продукты.

Особое внимание необходимо обратить на пищу, в которой содержится кальций, фосфор, магний, марганец и др.

Кальций участвует в восстановлении клеток всего организма, но в основном он содержится в скелете человека (до 90 %).

Если же в продуктах питания будет отсутствовать натуральный органический кальций, то это отрицательно может сказаться на состоянии костей и всего организма человека.

Несмотря на то, что на мягкие ткани приходится только 1 % кальция, его дефицит сказывается на общем здоровье человека, особенно на нервной системе, на спинном мозге. Недостаток кальция в крови проявляется нервной возбудимостью, особенно у детей. У них появляется повышенная капризность, вспышки раздражения, иногда мышечные судороги, спазмы и изредка конвульсии.

Источниками кальция являются говяжья печень, почки, сердце, свежие яйца, кукурузная мука грубого помола, овес, ячмень, орехи, семечки, капуста кочанная, цветная, салат, морковь, огурец.

Из фруктов – апельсины, высушенные на солнце финики, изюм и др. Фосфор в сочетании с кальцием и витаминами А и Д образует костную систему и участвует в регулировании обмена веществ.

В природе источником фосфора являются язык, органы животных, рыба и рыбий жир, натуральный сыр, соя, сырой шпинат, огурцы, капуста, горох, салат, зерно ржи, пшеницы, отруби и др.

Натуральным источником магния являются бобы, горох, фасоль, огурцы, люцерна, шпинат, авокадо, отруби, цельное зерно, орехи, семечки подсолнуха, мед, изюм, чернослив и др. Немаловажное значение в формировании костной системы имеет витамин D.

Марганец переносит кислород из крови в клетки. Это особенно важно в питании межпозвонковых дисков и хрящей.

Натуральные источники марганца: печень, яичный желток, птица, внутренние органы животных, натуральные сыры, морские водоросли, картофель (с кожурой), салат, сельдерей, лук, горох, бобы, отруби, кукурузная мука грубого помола, бананы, миндаль, каштан, грецкий орех и др.

Эти вещества человек должен получать из животных или растительных источников.

Минеральные добавки должны находиться в органической форме. Например, источником кальция является костная мука.

Витамины – основа здорового позвоночника.

Для здоровья человека важны все витамины. Для позвоночника витамины А, С, Д имеют особую ценность. Комплекс витамина В важен для нервной системы и особенно для спинного мозга.

Витамины А и D участвуют в усвоении кальция и фосфора, формирующих и укрепляющих кости. Вместе они действуют как катализаторы обмена веществ в организме. Только при наличии витаминов А и D паращитовидные железы могут регулировать обмен кальция и фосфора.

При дефиците этих витаминов в рационе питания возможно истончение костей, повышается их ломкость, развивается остеопороз.

Природными источниками витамина А являются свежие фрукты и овощи, морковь, артишоки, дыня, желтая тыква, персики, свежие яйца, печень животных и рыба.

Натуральные источники витамина D: печень рыбы, ненасыщенные жиры, яйца, цельное молоко, масло. Основной источник – солнце.

Витамин С питает коллаген. В организме человека он депонируется, поэтому должен поступать с едой ежедневно.

Источники витамина С: ягоды, цитрусовые, зелень, капуста, сладкий перец и др. Витамин С разрушается при нагревании, поэтому овощи и фрукты, содержащие его, употребляют, в основном, в свежем виде.

Комплекс витамина В. Витамин В, тиамин, «антиневроз».

Он стимулирует нормальное функционирование нервной системы, мышц и сердца. При его дефиците появляется повышенная раздражительность, бессонница, слабость, апатия, депрессия.

Витамин В2, пиридоксин. Принимается с целью профилактики нервных заболеваний кожи, улучшает обменные процессы протеинов и жиров. При его дефиците появляется раздражительность, кожная сыпь, отсталая реакция мышц.

Витамин В12, кобаламин. Участвует в регенерации красных кровяных шариков – эритроцитов в костном мозге. Является антианемическим и тонизирующим средством. Основным признаком его дефицита является постоянная усталость, у детей – отсутствие аппетита.

Источником витамина В являются пивные дрожжи, необработанное пшеничное зерно, говяжья печень, сердце, мозги, бараньи почки, костная говядина и свинина, свежие яйца (желтые), рыба, натуральные сыры, арахисовое масло (негидрогенизированное), ячмень, гречиха, овес, кукуруза, соя, горох, капуста, апельсины, грейпфрут, бананы, авокадо, грибы, омары, устрицы, крабы, цыплята.

Источниками витаминов В являются только органические продукты, синтетические витамины группы В в организме не усваиваются.

Молоко и молочные продукты – хороший источник протеинов, солей кальция и фосфора, витаминов А, D, В, значительное количество витамина Е содержится в сыре. Молоко хорошо усваивается детьми, а сыр – взрослыми.

Итак, чтобы иметь здоровый позвоночник, необходимо правильно питаться. И упражнения для позвоночника не помогут, если питаться неправильно. Вот почему для сохранения функции позвоночника столь необходимо правильное питание в течение всей жизни. Только поэтому столь пристальное внимание уделяется вопросам питания.

Питание и рекомендуемые упражнения помогут сохранить здоровый позвоночник.

Нужно помнить о том, что в суставах и межпозвоночных дисках не должно быть кальция, особенно неорганического, это может привести к ограничению подвижности или ее прекращению.

При подборе диеты следует иметь в виду, что овощи и фрукты формируют, за некоторым исключением, щелочную реакцию, а протеины, крахмалы, жиры и сахара – кислую реакцию.

Один раз в неделю рекомендуется голодание для очищения организма, однако при этом необходимо употреблять воду или натуральные соки. Чтобы полноценно жить, надо проявлять твердость характера, силу воли и определить направление правильного питания и выполнять вышеописанные физические упражнения.

БОЛИ В СПИНЕ

Почему состоянию позвоночника уделяется большое внимание? Да потому, что позвоночник может доставлять много неприятностей, особенно в среднем и старшем возрасте. Заболевания позвоночника относятся к болезням цивилизации, так как сидячий образ жизни ослабляет опорный аппарат, состоящий из мышечной системы и связок. Отсюда и боли в спине, в области позвоночника, головная боль, сердечно-сосудистые заболевания, повышение или понижение артериального давления, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, расстройства нервной системы и др.

Позвоночник человека выполняет следующие функции:

1) он должен быть крепким, чтобы выдержать нагрузки, упругим и эластичным, чтобы при каждом шаге не содрогались органы. Этому способствуют его физиологические изгибы кпереди и кзади;

2) опорно-двигательную – осуществляет движения головы и шеи, верхних и нижних конечностей;

3) обеспечивает статику, связанную с нервно-мышечным аппаратом, психикой;

4) защищает спинной мозг и нервные волокна, отходящие от него к внутренним органам, мышцам, сухожилиям и суставам.

Если в позвоночнике развивается патологический процесс, то наблюдается дисгармония между физическим и психическим состоянием больного человека.

Столь подробно описывается строение позвоночника потому, что большинство людей мало знают об устройстве органов и систем своего тела и его функций. Малы познания о характере заболеваний и причинах болей в позвоночнике.

Лечебная гимнастика, описанная выше, является оптимальной при многих локализациях боли в спине.

Надо знать, что боль – это сигнал опасности и следует соблюдать осторожность, избегать движений, причиняющих боль! Боль, говорили в древние времена, сторожевой пес здоровья.

Проблемы боли всегда индивидуальны и связаны со множеством факторов: физических и психологических. Надо выяснить, что вызывает боль. Это может быть определенное положение тела, какой-то вид движения, эмоциональное состояние – угнетенное или раздраженное.

При острой боли в позвоночнике рекомендуется отменить физические нагрузки на несколько дней и принять обезболивающие средства.

Хронические механизмы боли

В коже и слизистых оболочках, в суставах и связках, мышцах, внутренних органах, кровеносных и лимфатических сосудах, в плевре и оболочках сердца и других органах находятся нервные окончания. Они чувствительны как к механическому давлению, так и к физическому, химическому, температурному и другим видам воздействия.

При раздражении нервных окончаний, например кожи, сигнал передается от места раздражения в спинной и далее головной мозг и кору полушарий головного мозга. И только на этом отрезке пути раздражение воспринимается как чувство боли. Происходит переключение сигнала с чувствительных клеток на двигательные, и сигнал направляется к мышцам. Последние, сокращаясь, отводят поврежденную часть тела от дальнейшего воздействия, раздражающего фактора.

Рефлекторная дуга, образующаяся при этом, может не только усиливать возбуждение, но и приглушать возникающие раздражения. Чувство боли, ее сила зависит от зрения, слуха и концентрации внимания на повреждающий фактор, т. е. эмоциональное состояние. Укус змеи воспринимается больнее, чем случайный прокол гвоздем. Так же и разные степени переживания.

Кроме того, где-то нервных окончаний больше (надкостница, места прикрепления мышц и сухожилий, капсулы суставов, роговица, глаза, корни зубов, кончики пальцев и др.), где-то меньше. При переломе костей возникает сильная боль в месте перелома. Это связано с повреждением надкостницы.

Иногда боль возникает в связи с ущемлением нерва. Причем боль возникает там, где начинается чувствительный нерв (рецепторы).

Если надавить на нерв за локтевым отростком локтевого сустава, то боль появится в мизинце и безымянном пальце. Если спинномозговой нерв ущемлен в месте выхода корешка из спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника, то боль будет ощущаться в стопе, т. е. там, где он начинается. При ишиасе болит нога, хотя причина в травме корешка спинномозгового нерва.

Ярким примером являются боли в несуществующей конечности, удаленной по объективным причинам. Это так называемые фантомные боли – оставшаяся память в головном мозге обо всех частях тела, в том числе и об удаленных.

Психические причины возникновения боли

Как уже подмечено, боль возникает в головном мозге. Она – всегда психическое переживание, осознанный нервно-рефлекторный фактор. Болевые импульсы, поступившие в головной мозг, перерабатываются сознанием. Некоторые эмоциональные состояния, вроде отчаяния, депрессии, могут усиливать чувство боли. При плохом настроении боль становится мучительной.

Нередко эмоциональное раздражение заканчивается головной болью, болью в области сердца. А ведь физического воздействия не было ни на голову, ни на область сердца.

Боль психического происхождения так же реальна и имеет определенные последствия, как и боль при травмах и других факторах.

В заключение следует сказать, что боль, независимо от причины, указывает на наличие разрушений как в физической, так и в психологической сфере.

Советы целесообразного поведения

1. Как правильно сидеть. При длительной работе сидя необходимо менять положение тела через каждые 15 мин. Для этого достаточно изменить немного положение спины и ног. Сидя на стуле, полагается прочно опираться спиной в месте ее изгиба на спинку стула. Сидеть следует прямо, не наклоняя верхней половины туловища и головы вперед, не напрягая мышцы тела.

Высота стула должна быть на уровне коленных складок. При большой высоте стула под ноги подставляется скамеечка для ног.

Рекомендуется делать перерывы в работе через каждый час на 1–2 мин. Несколько раз глубоко вдохнуть, расслабить мышцы затылка и плечевого пояса. Повертеть головой вправо – влево, кпереди – кзади.

2. Как правильно стоять. При длительном пребывании на ногах рекомендуется менять позу через каждые 10 мин, опираясь то на одну, то на другую ногу. Переминаться с ноги на ногу. Это необходимо для поддержания мышц, связок, сосудов, суставов, костей в функциональном состоянии. Прогнуться назад и сделать глубокий вдох, потянуться – это дает прилив энергии.

Поднимая тяжести, обопритесь рукой о стул, чтобы не перегружать позвоночник.

3. Как правильно поднимать и перемещать тяжести. При наличии заболеваний позвоночника ношение тяжестей противопоказано. Лучше ношу разделить на части, чтобы нести тяжесть в обеих руках. Поднимая тяжесть, согните ноги в тазобедренном и коленном суставе. Груз приближается ближе к телу.

Не рекомендуется поднимать предметы над головой. По возможности, лучше не поднимать груз выше уровня плеч. Поднимая тяжести, не вращайте туловище.

Перенося тяжести на значительные расстояния, наденьте на спину рюкзак или несите через плечо.

Перемещать грузы можно с помощью носилок, тележки и др.

Для поднятия тяжелых предметов не стесняйтесь просить посторонних и своих близких людей.

4. Как правильно лежать. Постель должна быть удобной, конструкция соответствовать физиологическим изгибам позвоночника. Этого можно достичь, положив на жесткую кровать мягкий матрац.

При частых болях в позвоночнике можно спать на животе, подложив под него подушку.

Удобная поза для сна – на боку, особенно на правом.

МЫШЦЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИНА

Мышцы – анатомические образования, состоящие из мышечной ткани, с помощью которых осуществляется двигательная функция организма, его частей и определенных органов.

Разделяют две группы мышц: гладкие и поперечнополосатые. Гладкие мышцы не управляются волей человека. Они входят в состав стенки кровеносных сосудов, кожи, полых органов – желудка, тонкой и толстой кишки, матки и др.

Поперечнополосатые мышцы управляются волей человека, кроме сердечной мышцы и составляют скелетную мускулатуру. Их у человека около 600. Мышцы группируют в зависимости от расположения в различных областях тела человека. По этому признаку различают мышцы головы, шеи, спины, груди, живота, верхних и нижних конечностей.

Мы подробней ознакомимся с мышцами спины и позвоночника.

По форме мышцы могут быть длинные и короткие, широкие и круговые, простые и сложные. Простые длинные мышцы имеют по одной головке, брюшку и хвосту; сложные состоят из нескольких частей и могут быть двуглавыми, трехглавыми, четырехглавыми, а также двубрюшными, многобрюшными и многосухожильными.

По расположению мышечных пучков и их отношению к сухожилиям в мышцах выделяют параллельную, перистую и треугольную формы. При параллельной форме мышечные пучки располагаются вдоль длинной оси мышцы, и их направление совпадает с направлением тяги мышц. Перистое расположение мышечных пучков встречается в одноперистых, двухперистых и многоперистых мышцах.

Мышцы могут проходить через один или несколько суставов, осуществляя движение при своем сокращении. Отсюда и названия мышц – односуставные, двухсуставные и многосуставные. Лишь мимические мышцы не имеют суставов, а также мягкого неба, глотки, над– и подъязычные мышцы шеи и мышцы промежности.

СТРОЕНИЕ МЫШЦ

В состав мышц входят мышечная и соединительная ткани, сухожилия, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. В строении мышечной части находится мышца и сухожилие, т. е. мышечные волокна окружены соединительной тканью. Мышечные волокна объединяются в пучки, окруженные прослойками соединительной ткани.

Кровоснабжение мышц осуществляется через мышечные ветви магистральных артерий. На 1 мм3 мышц приходится около 2000 капилляров.

ИННЕРВАЦИЯ

Вместе с артериями в мышцы входит один или несколько нервов, несущих чувствительную и двигательную иннервацию.

Представляют определенный интерес изменения в мышцах в процессе старения. В процессе старения объем мышцы уменьшается, брюшко становится меньше, а сухожильная часть больше. Уменьшается и кровоснабжение мышц, ухудшается дыхание и питание мышечной клетки. Обнаруживается дистрофия в мышцах.

Снижается функциональная способность мышцы. Уменьшается сила мышечных сокращений. Нарушается деятельность всей мышечной системы. Снижается темп ходьбы и устойчивость походки. Особенно это заметно в суставах голени и стопы, а также в позвоночнике. Нарушается равновесие. Расслабляются естественные сфинктеры, появляется недержание мочи и кала. Развивается жировая дистрофия и отложение избыточного количества гликогена. В мышцах отлагаются соли кальция, развивается кальциноз. Нарушается структура мышечных волокон, появляются очаги некроза.

МЫШЦЫ СПИНЫ

Различают поверхностные и глубокие мышцы спины. Глубокие мышцы чаще всего короткие. Это межостистые мышцы, многораздельные мышцы, короткие мышцы, поднимающие ребра, межпоперечные мышцы, вращатели поясницы, вращатели груди, внутренние межреберные мышцы, наружные межреберные мышцы. Глубокие мышцы спины удерживают позвоночный столб в должном положении, вращают позвоночник вокруг вертикальной оси. Межреберные мышцы осуществляют функцию дыхания.

К поверхностным длинным мышцам спины относятся трапециевидная мышца, широчайшая мышца спины, большая ягодичная мышца, большая круглая мышца, малая круглая мышца и др. В их функцию входит удержание головы и шеи, удержание верхней половины позвоночника, участие в сгибании и разгибании позвоночника, участие в движениях плечевого пояса, боковые наклоны позвоночника, сгибание позвоночника кзади и другие движения.

ГЛАВА 2. ПОЗВОНОЧНИК ОТ РОЖДЕНИЯ ДО СТАРОСТИ

СТРОЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Позвоночник – это структура организма, которая образуется на второй неделе внутриутробного развития плода.

Нервная трубка (будущий спинной мозг), развиваясь из эктодермы, провоцирует образование хорды из мезодермального слоя. Зачаток хорды образуется в центре зародыша и затем растет каудально (в сторону хвоста, к ногам) и краниально (к голове). В дальнейшем хорда приобретает сегментарное строение, и из нее формируются первичные позвонки. К четвертому месяцу эмбрионального развития хрящевая модель позвонка полностью соответствует таковой после рождения ребенка.

На втором месяце внутриутробного развития в толще хрящевых пластинок позвонков зарождаются первичные островки окостенения. Ядра окостенения сначала возникают в краниальных позвонках, и только потом этот процесс затрагивает нижележащие позвонки. Изначально ядер окостенения шесть, после чего они сливаются попарно, образуя три общих ядра. К моменту рождения в любом хрящевом позвонке есть по два ядра окостенения в дужках позвонков и одно ядро окостенения в теле.

Формирование межпозвонковых дисков происходит из сегментов хорды. По существу, подвижный двигательный сегмент, функциональная единица позвоночного столба, выступает в роли первичного позвонка. Он состоит из двух поверхностей позвонковых тел и диска, располагающегося между ними.

Одной из целей развития любого организма является сохранение вида и передача информации, заложенной в генотипе для продолжения рода. Из-за этого в процессе формирования организм ребенка решает две принципиально важные, но взаимоисключающие друг друга задачи: поддержание устойчивости при умеренной гибкости. Позвоночник младенца отличается избыточной гибкостью, в силу чего новорожденный самостоятельно не может держать осанку, ходить или просто сидеть. Все процессы послеродового существования ребенка направлены на вырабатывание устойчивой функциональной структуры. Оптимальный баланс между устойчивостью и гибкостью достигается по окончании развития позвоночного столба в возрасте 20–25 лет. При этом позвоночник обладает способностью сохранять необходимую для него структуру и положение каждого элемента опорно-двигательного аппарата, и одновременно оставаться гибким, подвижным.

В постнатальном (послеродовом) развитии позвоночника ребенка выделяют три периода. Первый период характеризируется совокупностью процессов, которые способствуют увеличению массы тел позвонков и полное замещение хрящевой ткани позвонка на костную. Этот период начинается с момента появления ребенка на свет и продолжается до 6–7 лет. Уже на первом году жизни между собой сливаются ядра дужек и закрываются зоны роста между телами и дужками позвонков. Срастание возникает сначала на уровне грудных позвонков, распространяется постепенно вверх и вниз. Исключение составляют дужки пятого поясничного позвонка и крестца. Дужки пятого поясничного позвонка обычно сливаются только к шести годам. Дужки крестцовых позвонков срастаются к трем-восьми годам, а тела позвонков – к 14–16.

После рождения ребенка его позвоночный столб практически прямой. Шейный лордоз формируется у детей, когда они начинают держать голову. Грудной кифоз образуется у ребенка к шести месяцам, когда он начинает самостоятельно сидеть. Поясничный лордоз вырабатывается с того момента, когда ребенок начинает постепенно вставать. Крестцовый кифоз появляется после того, как ребенок начинает ходить и формируется вплоть до 6–8 лет.

Следующий период развития позвоночного столба приходится на возраст от шести-восьми до 12–14 лет. В этом периоде помимо увеличения размеров и формирования элементов позвонка в толще эпифизарных зон (зон роста) возникают ядра окостенения. Они разрастаются, охватывая весь периметр краевых зон тел позвонков. Их полное срастание происходит к 14–15 годам.

Третий период развития позвоночника приходится на возраст от 14–16 до 21–25 лет. Этот период характеризуется образованием ядер окостенения в апофизарных зонах дужек и отростков позвонка. Окончательный синостоз апофизов способствует образованию полноценно сформированного позвонка, характерного для взрослого человека.

По данным возрастной физиологии, физическое качество позвоночника, такое как гибкость, выражающаяся в величине амплитуды движений в отдельных его суставах, – с возрастом ухудшается. Правда, по данным различных исследователей начало процессов ухудшения гибкости расходятся. Одни ориентируются на возраст 3–4 года, другие – 12–13 лет после рождения. Но уже после 15 лет этот факт ни у кого не вызывает никакого сомнения. С течением времени и при постоянном действии силы тяжести позвонки подвергаются дегенеративным изменениям, которые возникают приблизительно с 25 лет.

У большинства лиц в возрасте 50 лет заметны схожие изменения в позвоночнике. Изменения чаще возникают у верхних и нижних краев позвонков, где образуются небольшие костные формирования неправильной формы, в результате чего размеры нижней и верхней поверхностей тела позвонка несколько увеличиваются, но при этом эластичность и толщина межпозвонкового диска, как правило, уменьшается. Дегенеративным изменениям поддаются также и суставы между верхними и нижними суставными отростками, у их краев также формируются новообразования неправильной формы из костного вещества.

Изменения в позвоночнике приводят к постепенному его укорачиванию, а также уменьшению гибкости. Высота позвонковых тел со временем также уменьшается в большей мере в их передней части.

В результате этих изменений человек в возрасте 80 лет становится ниже ростом по сравнению, например, со своим же ростом в 20–25 лет. С возрастом также уменьшается сила и величина мышц. В то же время слабеют сухожилия и связки, уменьшается их упругость. Содержание кальция в костях скелета снижается, что способствует увеличению их хрупкости. В связи с этим увеличивается риск переломов.

Необходимо сказать о возрастных изменениях суставного хряща, которые становятся выраженными после 30–40 лет. Во-первых, снижается толщина хряща, это происходит как в центре суставной впадины и на вершине головки хряща, так и на его краях. Рентген всегда точно фиксирует возрастные изменения (уменьшение) суставной щели. Края суставных поверхностей особенно чувствительны. Именно здесь начинается своеобразное рассасывание, пропадание хряща вплоть до обнажения кости.

Чем старше человек, тем меньше вероятность, что он будет выполнять движения предельной амплитуды более или менее регулярно. В результате неравномерности рассасывания хрящевой ткани суставные поверхности уже не являются геометрически правильными частями тел вращения. Между ними формируются зазоры, которые увеличивают трение поверхностей из-за снижения качества синовиальной жидкости и уменьшения ее количества. Она уже с заметной задержкой перемещается в зоны сверх давления хрящей, хуже всасывается в их поверхности, что приводит практически к нулю эффект выжимающейся смазки.

Особенно серьезны и наглядны возрастные изменения позвоночника людей, которые ведут малоподвижный образ жизни. Единственной механической функцией позвоночника остается противодействие силе тяжести, а для этого никакой подвижности, в общем-то, и не требуется.

Сами сложные суставы позвоночника оказываются как бы лишними. Грубеет, истончается и деформируется межпозвонковый хрящ. Разрастаются и плотно оплетают позвонки связки в большом количестве. В таком состоянии иногда мельчайшее резкое, еще недавно доступное движение грозит большими неприятностями. Человек все время находится в так называемом предрадикулитном состоянии. Он начинает двигаться предельно осторожно и неуклюже, словно предчувствуя, что в любой момент что-то в его организме может «разбиться вдребезги». Возникающая при сидячем образе жизни привычка постоянно расслаблять мышцы спины ведет к сутулости, плохой подвижности шейных позвонков.

Огромный вред позвоночнику наносит избыточный вес, который некоторые люди в определенном возрасте считают нормальным явлением. Жир откладывается сначала и в большинстве своем в поясничной области. Происходит это из-за малой активности мышц туловища, сгибающих позвоночник в различных плоскостях. Жировые отложения, в свою очередь, постепенно образуют своеобразный корсет, стабилизирующий его в некоем срединном положении и препятствующий любым движениям. Возникает так называемый порочный круг: отсутствие движений способствует образованию жирового корсета – появившийся корсет блокирует те движения, которые могли бы его уничтожить.

Для того чтобы полностью понять отличия на разных этапах развития позвоночника, необходимо рассмотреть его на рентгенограммах.

1. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка 3–4 лет: во фронтальной проекции позвонки имеют форму узких дугообразных, плоских пластин, неравномерной толщины, похожих на бумеранг. В боковой проекции шейный лордоз более плотный. Их форма напоминает утюг. Хорошо просматриваются остистые отростки с четкими внутренними контурами, что свидетельствует о полном соединении частей дуг. Соотношения между телами и межпозвонковыми щелями приблизительно равно.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отделов ребенка 3–4 лет видно, что позвонки во фронтальной проекции имеют овоидную форму и прямоугольно-овоидную в сагиттальной проекции. Зоны роста поясничных позвонков уже не определяются, за исключением пятого поясничного и всех крестцовых позвонков, где срастание дужек еще не наступило. Дужки позвонков уже отчетливо видны, но структуризация их представлена пока еще достаточно слабо. Хорошо различимы остистые, а также суставные отростки. Крестцовые позвонки между собой не сросшиеся.

2. Рентгенограмма позвоночника ребенка 6 лет сагиттальной проекции: тела позвонков имеют характерную для этого периода овальную форму с вогнутостью по переднему контуру в виде угла, напоминающую зев. От верхушки клина спускается тень полосы просветления, это центральная артерия позвонка, т. е. позвонки активно снабжаются питательными веществами, поступающими с кровью.

3. На рентгенограмме позвоночника ребенка 9 лет видно, что по сравнению с предшествующими рентгенограммами обращает на себя внимание значительное увеличение размеров позвонков. Дужки позвонков отчетливо видны. По переднему краю тел позвонков в сагиттальной плоскости различимо своеобразное выбухание контура за счет значительного роста тела позвонка по периметру. Увеличен также и вертикальный размер передних отделов тел позвонков по сравнению с задними отделами. Отчетливо дифференцируется структура позвонка. Легко различимы отростки и основные костные элементы позвонков.

4. Рентгенограмма позвоночника ребенка 11 лет: здесь отмечается выраженное увеличение позвонков. Они приобретают более прямоугольную форму. В эпифизах тел позвонков различимы выемки. Также видно зоны окостенения. В грудном отделе четко определяются ядра окостенения в области проекции тел позвонков, имеющие неодинаковые размеры и форму, четко видны полосы просветления, отделяющие их от тел – это так называемые ростковые зоны. Позвонки поясничного отдела пока еще не имеют таких трансформаций.

5. Рентгенограмма позвоночника ребенка 16 лет. В этом периоде в грудном отделе (в сагиттальной проекции) форма тел позвонков становится похожа на прямоугольную, ядра окостенения имеют неодинаковую степень оссификации (окостенения). Здесь различимы единичные точки окостенения, которые еще не срослись с телом позвонка, а также сросшиеся с телами позвонков практически полностью. Во фронтальной проекции видны ядра окостенения в головках ребер линзообразной формы, с отделенными зонами роста отходящих от тел ребер.

6. Рентгенограмма позвоночника взрослого человека 29 лет: в поясничном отделе позвоночника форма тел позвонков прямоугольная с четкими ровными границами краевых замыкающих пластин. Хорошо развита структура костной ткани, отражающая в себе распределение статических нагрузок. К 29 годам появляются и отчетливо дифференцируются начальные признаки дистрофических изменений в виде субхондрального остеосклероза, артроза дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов, заострения краевых поверхностей.

Выводы: в процессе развития позвоночника происходит увеличение объема и размеров позвонка. Костная ткань заполняет хрящевую матрицу. Формируются физиологические изгибы позвоночника. Зарастают зоны роста. В ответ на функциональное напряжение, в соответствии с действием динамических и статических сил, костный аппарат вырабатывает перестройку строения позвонка, укрепляя те линии, на которых происходит наибольшее натяжение. В последующем образуются ядра окостенения в эпифизарных зонах тел позвонков. Эти зоны срастаются с телами позвонков к 16–18 годам. Это явление повторяется еще раз, но уже в небольших элементах позвонков, окончательно образуя сложную биомеханическую структуру, максимально приспособленную к противодействию внешним силам среды и выполнению функции соответствующей зоны позвоночника. Точки окостенения в эпифизарных зонах сливаются с отростками позвонков к 20–25 годам. После чего в позвоночнике начинаются дистрофические изменения, которые продолжаются до смерти. Возрастные влияния на состояние позвоночника относительны. Такое состояние в первую очередь определяет будничная двигательная активность человека. Старение, а также двигательная пассивность могут оказать на позвоночник одинаково губительное воздействие. Дегенеративные явления в позвоночнике затрагивают не только костную, но и суставную его часть.

Само собой разумеется, что эти возрастные изменения снижают подвижность, гибкость, амортизационные и другие свойства суставов позвоночного столба. Именно эти изменения порождают какие-то странные щелчки, шорохи, скрипы и ноющие боли даже при вполне единичных движениях. А уж сильные, быстрые и амплитудные движения становятся все более и более недоступными. И со временем эти изменения – сначала незаметные, а затем и печально-привычные – становятся практически необратимыми. Непросто преодолеть лень, неорганизованность, а также сидячий образ жизни. В пожилом возрасте жировой корсет поясничного отдела позвоночника сильно затрудняет работу суставов позвоночника. Тем не менее, физические упражнения часто остаются единственным способом профилактики ряда заболеваний позвоночника. При этом может помочь только целая система мероприятий и упражнений. Эта система должна состоять из массажа (желательно в сочетании с сауной), самомассажа с использованием различных массажеров, гимнастики для позвоночника, продолжительной ходьбы, оздоровительного бега, а также ходьбы на лыжах.

ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Организм человека на протяжении всей жизни подвержен всяческим неблагоприятным факторам внешней среды. Это происходит на протяжении всей жизни, от рождения до смерти. По данным статистики, предоставленным ВОЗ, 80 % населения страдает клиническими проявлениями заболеваний позвоночного столба. В России большую часть амбулаторного приема врачей неврологов и ортопедов занимает заболевания позвоночника. Эти болезни поражают людей в наиболее трудоспособном возрасте (от 35 до 50 лет), а также в детском возрасте с разнообразными клиническими проявлениями, связанными с различными диспластическими явлениями, сколиозами, с последствиями родового травматизма и приобретенных травм. В структуре этой патологии, по данным статистики, в последние годы резко возрос процент тяжких осложнений в виде грыж межпозвонковых дисков с такими синдромами, как компрессионно-корешковый, компрессионно-сосудистый и компрессионно-спинальный. В связи с этим существенно увеличилось число оперативных вмешательств на позвоночнике. Чтобы понять причину возникновения факторов, предрасполагающих заболевания позвоночника, для начала необходимо понять его строение, а также структуру. Нормальный, полноценно сформированный позвоночный столб имеет физиологические изгибы – шейный и поясничный лордозы (изгибы вперед), грудной и крестцовый кифозы (изгибы назад). Шейные, грудные позвонки, поясничные соединены подвижно (тела соединены межпозвонковыми дисками – симфизами, а их дуги – суставами), крестцовые и копчиковые позвонки соединены неподвижно.

Структура, состоящая из межпозвоночного диска, прилегающих к нему позвонков с суставами и связками, называется позвоночным сегментом. Замыкательные пластинки позвонков состоят из плотной костной ткани, пронизанной многочисленными отверстиями, через которые в детском возрасте проходят кровеносные сосуды, запустевающие в возрасте 12–14 лет. Межпозвоночный диск образован двумя пластинками гиалинового хряща, лежащего на площадках тел смежных позвонков, фиброзного кольца и содержащегося в нем студенистого ядра. За счет пластинок гиалинового хряща осуществляется рост тел позвонков в высоту. Фиброзное кольцо – плотное соединительно-тканное образование из волокнистого хряща. Студенистое ядро состоит из небольшого количества хрящевых и соединительно-тканных клеток, а также беспорядочно переплетающихся разбухших гидрофильных соединительно-тканных волокон. Межпозвоночный диск – это система, в которой происходит активный обмен биологически активными веществами. Диск выполняет буферную (обменную) функцию: чем больше гидрофильность (дословный перевод с греч. – «любовь к воде») студенистого ядра, чем больше эластичность и тонус фиброзного кольца, тем более совершенная эта функция. Амплитуда движений в каждом из сегментов определяется высотой и эластичностью межпозвонкового диска, длиной связок в данном сегменте, а также формой, размерами и пространственным расположением остистых и суставных отростков. Несоответствие или неполное соответствие всех структур позвоночного столба предрасполагает к перегрузкам и микротравмам этих элементов.

Специфика структуры строения позвоночника и анатомические факторы, предрасполагающие к дистрофическим изменениям и заболеваниям позвоночника

Шейный отдел. Форма тел позвонков (в боковой проекции) – параллелограмм с небольшим наклоном вниз и вперед.

Верхняя поверхность тел шейных позвонков (с третьего по седьмой) слегка вогнута во фронтальной плоскости, а их боковые части значительно приподняты и формируют так называемые крючки тела позвонка. Нижние поверхности имеют соответственно выпуклую конфигурацию. Крючки тела в норме никаких суставов не образовывают.

Поясничный отдел. Зачастую тело пятого поясничного, а иногда четвертого позвонка, приобретает клиновидную форму (острие клина направленно кзади). Именно такая форма при лордозе наиболее благоприятна для равномерного распределения нагрузки на всю поверхность позвоночного диска. Высота дисков. В норме высота последнего диска в 70–75 % случаях меньше высоты предыдущего, приблизительно в 15 % равна ей и только в 7-10 % больше высоты остальных дисков.

Продольные связки позвоночника. Основная функция продольных связок – это ограничение подвижности, предупреждение превышения предела движений.

1. Передняя продольная связка лежит на передних и боковых поверхностях тел позвонков. Она крепко сращена с телами позвонков, но без затруднений перекидывается через диски. В физиологическом, т. е. нормальном положении имеет запас длины, а также внутренний слой, способный продуцировать костную ткань.

2. Задняя продольная связка прочно сращена с позвоночными дисками и свободно перекидывается над телами позвонков. Имеет достаточный запас длины. Она не обладает костеобразовательной функцией, и может свободно обызвествляться.

Другие соединения: дугоотростчатые суставы, короткие связки.

Огромное количество соединяющихся с позвоночником связок и мышц.

Сакрализация – это сращение и увеличение тел позвонков в крестцовом отделе позвоночного столба.

Крестцово-подвздошные сочленения. Эти сочленения устроены так, что всю нагрузку несут не их суставные поверхности, а крестцово-подвздошные связки (передние и задние), из-за того что постоянная нагрузка – это их привычное состояние. При изменениях морфологического генеза в связках, перегрузки могут довести до появления выраженных клинических симптомов. В то же время нельзя забывать, что изменения формы позвоночника, приводящие к перераспределению нагрузки на диски, могут возникать под воздействием факторов, действующих не на позвоночник (аномалии нижних конечностей, плоскостопие и др.).

ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Проблема врожденных пороков развития позвоночника очень актуальна. Это иллюстрирует тот факт, что от врожденных заболеваний умирают в 4 раза больше детей, чем от инфекционных заболеваний. Сейчас со стопроцентной уверенностью можно сказать, что число случаев врожденной патологии позвоночника не уменьшается, а только увеличивается. Это связано в основном с факторами внешней среды: употребление продуктов питания с большим количеством консервантов, выхлопные газы, вредные выбросы промышленных заводов и многое другое. В настоящее время все факторы, способствующие образованию пороков развития, можно разделить на три группы: экзогенные, эндогенные и генетические.

1. Экзогенные факторы (факторы внешней среды). Экзогенным факторам необоснованно приписывалось основное количество врожденных аномалий. Еще со времен Гиппократа многие считали, что причиной ряда врожденных деформаций позвоночника является вынужденное положение плода, местное механическое давление (из-за больших размеров плода или узости полости матки) и т. д. Нельзя полностью отрицать и значение экзогенных факторов, однако их удельный вес значительно меньше, чем считалось ранее. В происхождение ряда пороков нельзя исключить влияние, которое может оказать на плод ненормальная форма матки, индурация плаценты, амниотические сращения, обвитие пуповиной и другие, но эти факторы большого значения не имеют, как и легкая однократная травма (без отслойки плаценты). Также определенную роль может сыграть неудачное хирургическое вмешательство, когда происходит механическое повреждение эмбриона или плодной оболочки.

Физические факторы

Различные термические воздействия могут вызывать задержку развития ребенка в период беременности (замедление окислительных и ферментативных процессов). Высокие температуры обуславливают нарушение метаболических процессов и, как следствие, повреждение плода и возникновение различных уродств, аномалий, а иногда и гибель плода.

Радиоактивные факторы

Определенное значение в тератогенном действии (угнетающих действий на плод некоторых химических веществ (к ним относятся также некоторые лекарственные препараты) и биологических агентов (например, вирусов), способных вызвать серьезные патологии и аномалии у плода в период внутриутробного развития) имеют рентгеновские лучи, гамма-лучи, ионизирующие излучения. Врожденные аномалии возникают чаще всего в результате суммарного действия рентгеновских лучей (доза в 100 рад в течение двух месяцев достаточна, чтобы вызвать врожденное уродство). Чаще всего это влияет на развитие микроцефалий (недоразвитие головного мозга). Подтверждением этого факта можно считать наблюдения медиков и ученых за новорожденными после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки.

Химические факторы

Уже давно всем известно тератогенное действие алкоголя, ряда препаратов (сульфаниламиды, снотворные вещества), солей лития, магния и других химических средств. Недостаток кислорода, способный нарушить активность ферментных систем, синтез нуклеиновых кислот и т. п. может вызвать неправильное развитие плода.

Инфекционные факторы

На данный момент уже полностью доказана роль плацентарного барьера (барьер между матерью и плодом в плаценте) для различных инфекций как вирусного характера (корь, краснуха, грипп, паротит и другие), так и паразитарного происхождения. Помимо пороков развития позвоночника, инфекционные факторы могут вызвать и поражения внутренних органов, а также ряд других нарушений в организме плода. Инфекционные агенты могут действовать на плод как токсинами (продуктами жизнедеятельности агентов), так и непосредственно инфекционным началом. Преодолевая плацентарный барьер, эти факторы оказывают сложное действие на развивающийся плод, приводя к развитию уродств.

Факторы питания

Недостаток белков и витаминов, а также солей кальция, фосфора, железа, йода способствует рождению детей с различными врожденными пороками. Врожденные пороки не передаются следующим поколениям, так как вызваны алиментарными факторами, в отличие от дефектов, вызванных проникающей реакцией, которые в ряде случаев становятся наследственными и передаются от поколения к поколению. Это обстоятельство доказывает различный механизм действия тератогенных факторов на организм.

2. Эндогенные факторы. К эндогенным факторам относят врожденные пороки самой матки, такие как инфантильность (недоразвитие матки), двурогая форма, а также миомы, полипы и т. д. Изменение амниома вследствие воспалительного процесса в эндометрии и миометрии могут влиять на формирование отдельных частей тела. Немалое значение в патологии беременности и формировании врожденных уродств имеет токсикоз. Также играют определенную роль различные функциональные расстройства матки, нарушение кровообращения в результате варикозного расширения вен пупочного канатика и т. д.

Заболевания матери

Сюда, прежде всего, нужно отнести гипертоническую болезнь (болезнь, связанную со стойким спазмом кровеносных сосудов и проявляющуюся повышением артериального давления), когда спазм капилляров проводит к недостаточному снабжению кислородом плода и как следствие этого – нарушение окислительных и ферментативных процессов. Это вызывает аномалии позвоночника, задержку развития, внутриутробную асфиксию и нередко гибель плода. Аналогичное влияние оказывает ревматический порок сердца, когда обменные процессы значительно нарушаются.

Гормональные расстройства

У женщин, страдающих сахарным диабетом, наблюдается бесплодие, выкидыши. У новорожденных детей часто отмечаются аномалии опорно-двигательного аппарата. Лечение гормональными препаратами во время беременности, а также процесс старения организма будущей матери (это связано с гормональными расстройствами) может привести к прерыванию беременности или порокам развития плода.

Иммунобиологические отношения

Тканевая несовместимость будущего ребенка и матери по группе крови, резус-фактор может являться прямым тератогенным фактором. При резус-конфликте происходит нарушение плацентарного барьера, что облегчает проникновение многих других тератогенных факторов.

3. Генетические факторы. Уже давно замечено, что некоторые аномалии опорно-двигательного аппарата могут передаваться по наследству. Наследственная передача может происходить как по доминантному, так и по рецессивному типу. Нарушение хромосомных аберраций возможно вследствие изменения постоянного числа хромосом (23 пары), повреждения или нерасхождения их при делении клеток. Подобные изменения могут привести к порокам развития половой сферы, а также патологии позвоночника. В основе ряда врожденных пороков лежит недостаток определенных ферментов, изменения обмена зависят от наследственного недостатка активности ферментов, это так называемый ген-фермент, оказывающий влияние на биохимические реакции организма. Также большое значение имеет то, в какой период внутриутробного развития фактор оказывает свое тератогенное действие. Если это период заложения тканей, то пороки будут более выражены, нежели если бы это происходило в более поздний период. Другой не менее частой причиной боли в спине являются дистрофические деформации в позвоночнике. К дистрофическим заболеваниям в позвоночнике относят остеохондроз – дистрофическое поражение костной и хрящевой ткани в любом месте организма. Остеохондроз затрагивает все отделы позвоночника, но чаще всего встречается в самых подвижных его частях – шейном и поясничном отделах, причем каждый из них в наиболее функционально загруженных сегментах), хондроз. Хондроз – дистрофическое изменение хряща, чаще всего межпозвонкового или суставного, его истончение, потеря тургора, то есть упругости и замена гиалинового хряща волокнистой, фиброзной тканью, обызвествление и окостенение слоя, прилегающего к кости; хондроз практически всегда предшествует остеохондрозу. Ввиду полиэтиологичности (множества факторов заболевания) причину остеохондроза не всегда удается установить. Существует несколько теорий о происхождения дистрофических заболеваний в позвоночнике.

1. Инфекционная теория (причиной дальнейшего дегенеративного процесса является какая-либо инфекция).

2. Ревматоидная теория (дегенеративные изменения в позвоночнике аутоиммунного характера, связанные с заражением организма гемолитическим стрептоккоком группы В).

3. Аутоиммунная теория (связано с образованием антител к собственным антигенам).

4. Травматическая теория (предшественником дистрофического процесса в позвоночнике является травма).

5. Аномалии развития позвоночника и статические нарушения (это могут быть как пороки внутриутробного развития, так и какие-либо рахитические явления в позвоночнике).

6. Инволютивная теория. (Это теория об обратном развитии сегментов позвоночника, т. е. о его дегенерации).

7. Эндокринная и обменная теории (многие ученые считают, что дистрофические явления в позвоночнике связаны с эндокринными расстройствами, такими как недостаточное количество половых гормонов в пубертатном периоде (периоде полового созревания)).

8. Наследственная теория, так как строение позвоночника является полигенным признаком (т. е. признаком, формирующимся несколькими генами), то предрасположение к дегенеративным процессам может передаваться по наследству. Также к деформациям позвоночника относят спондилолиз – расщелина дужки позвонка. Расщелина бывает в участке межсуставной дужки позвонка, в области его перешейка (перехода от тела позвонка к дуге).

Причинами спондилолиза могут быть следующие:

1) врожденная (зависит от отсутствия влияния ядер окостенения дужки позвонка);

2) приобретенная (щель в межсуставной части дужки возникает под действием микротравмы);

3) смешанная (обусловлена образованием щели в результате аномалии развития и микротравматизации).

Также частыми причинами болей в спине являются воспалительные заболевания в позвоночнике. Воспалительные заболевания позвоночника, спондилиты, могут возникать после любого общего инфекционного заболевания. Существует несколько причин возникновения воспалительных заболеваний позвоночника. Их можно условно разделить на две группы – причины, связанные с человеком и с окружающим его миром. К первой группе относится состояние защитных сил организма, которые зависят от возраста, сопутствующих заболеваний, наличия очагов хронического воспаления (тонзиллиты, кариозные зубы). Сегодня не вызывает сомнения факт, что очаги дремлющей инфекции могут приводить к генерализации инфекции. К провоцирующим факторам относятся предшествующие воспалению позвоночника травмы, ожоги, переохлаждения, переутомления и нервные срывы, оперативные вмешательства. Возникающее на фоне стресса ослабление защитных барьеров организма способствует проникновению условно-патогенных (опасных для организма только в определенных условиях, например, при пониженном иммунитете) микроорганизмов в ткани человека.

Спондилиты могут быть как первичными, так и вторичными. То есть они могут быть как самостоятельными заболеваниями позвоночника, так и осложнением какого-либо другого заболевания инфекционной природы. Спондилиты могут протекать как остро, так и хронически. В клинической картине спондилитов существуют существенные различия, обусловленные локализацией воспалительного процесса в позвоночнике и генерализацией (распространенностью) костных разрушений. Самым частым инфекционным заболеванием позвоночника, протекающим в большинстве случаев хронически, являлся туберкулез. Туберкулез развивается после распространения микобактерий (возбудителей туберкулеза) гематогенным путем (через кровь) во время первичного инфицирования. Развитие специфического воспалительного процесса в кости может быть следствием обострения длительно существовавшего латентного очага после перенесенной первичной инфекции. Костно-суставная форма туберкулеза может возникнуть и в результате гематогенной диссеминации (распространение инфекции через кровь) при хронически протекающем первичном туберкулезе или при генерализации процесса, т. е. вовлечение в воспалительный процесс других органов и систем. Самым редким и наиболее тяжелым воспалительным заболеванием позвоночника является остро протекающий остеомиелит. Те трансформации, которые развиваются при туберкулезном спондилите в течение длительного времени (недель, месяцев и лет), при остром остеомиелите позвоночника могут разыгрываться всего за несколько дней. Между этими крайними формами воспалительных заболеваний позвоночника лежат спондилиты.

Спондилиты развиваются после таких инфекционных заболеваний как тиф, паратиф, сифилис, гонорея, актиномикоз, бруцеллез и др. Подвижность позвоночника при спондилите любого происхождения бывает резко нарушена рефлекторным напряжением паравертебральных мышц (мышц, соединяющих позвонки и удерживающих позвоночный столб в вертикальном положении), блокирующих движения позвоночника во всех плоскостях (концентрическое ограничение подвижности). Ни одно из заболеваний позвоночника не имеет такого разлитого и резко выраженного рефлекторно-болевого ограничения движений, как спондилит.

Острый неспецифический остеомиелит – еще одна тяжелая болезнь преимущественно детского возраста: в 80–90 % случаев заболевают дети. В сезонности заболевания преобладает осень и весна. Вероятно, это связано с недостаточностью защитных сил у детей, увеличением в эти периоды простудных заболеваний. Однако в последние годы отмечается тенденция к нарастанию спондилитов у пожилых людей, особенно имеющих такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, бронхиальная астма. Нередки случаи гнойных поражений костей у наркоманов. Поражение тел позвонков, а иногда даже дужек может возникнуть как метастаз (осложнение, связанное с распространением очага в другие органы) при фурункулезе, ангине, кариесе зубов, после резекции (удаления) предстательной железы или почки, после оперативных вмешательств на мочевом пузыре или кишечнике. Местное инфицирование (заражение, занесение в стерильную среду организма инфекционных агентов) наблюдалось при проведении поясничной блокады пограничного ствола (обезболиваний); люмбальных пункций (взятие содержимого спинного мозга в диагностических целях), анестезий и операций на позвоночных дисках. На основании многолетнего опыта можно констатировать, что во многом изменилась и сопротивляемость человека к инфекциям. Скорее всего, это связано с ухудшением качества питания (больше стало консервантов, появились искусственные заменители продуктов), снижением физических нагрузок, нарастанием стрессовых ситуаций или другими причинами.

При разговоре о причинах, связанных с уязвимостью человека, хотелось бы остановиться на пробелах в медицинских знаниях. В 60-х гг. казалось, что антибиотики совершили революцию в медицине. Однако спустя 40 лет появилась и обратная сторона «медали». Этой стороной является широкомасштабное, несанкционированное врачами употребление антибиотиков при различных заболеваниях. Беспорядочное и бесконтрольное их применение привело к тому, что появились микроорганизмы, которые практически не чувствительны к дешевым проверенным антибиотикам. Так, если в 80-х гг. широко применялись пенициллин, ампициллин, мономицин и другие антибиотики, то в настоящее время многие микроорганизмы к ним практически не чувствительны.

К воспалительным заболеваниям позвоночника относятся также аллергические спондилоартриты (прогрессирующие хронические спондилиты, ревматоидные спондилоартриты). Также к частым факторам, вызывающим заболевания позвоночника можно отнести травмы позвоночника. Травмы можно образно разделить на две группы: травмы, полученные в момент рождения и травмы, полученные в процессе жизни человека. К первой группе относят так называемые родовые травмы. Они могут быть связаны с большими размерами плода, а также с узкими размерами таза матери. Частыми причинами такого несоответствия являются гормональные сдвиги в организме матери во время беременности. Также причиной большого плода может быть сахарный диабет матери. Среди травм, полученных во время жизни, можно выделить травмы костного, связочного и мышечного происхождения. Так, частыми причинами поясничных болей являются патологические видоизменения в позвоночнике и, прежде всего, это дегенеративно-дистрофические изменения; патологические изменения в мышцах – чаще всего миофасциальный синдром (миофасциальный синдром – это хроническая мышечная боль, связанная с локализованной зоной усиления болевой чувствительности, в качестве синонимов миофасциального болевого синдрома используют термины миалгия, мышечный ревматизм); патологические изменения в органах малого таза и брюшной полости; заболевания нервной системы. К факторам риска развития поясничных заболеваний относятся тяжелые физические нагрузки; физические перенапряжения; неудобная рабочая поза; травма; охлаждение, сквозняки; злоупотребление алкоголем; депрессия и стрессы, нервные перегрузки; последствия «вредных» профессий (воздействие высоких температур в горячих цехах и лучистой энергии, вредных химических веществ, резкие колебания температуры, вибрация и т. д.). Наибольшего внимания заслуживают повреждения самих позвонков и их суставов. Ранняя диагностика повреждения позвоночника крайне важна для оказания правильной помощи пострадавшему. Поздняя диагностика может быть причиной усугубления травмы позвоночника и, что особенно опасно, привести к вторичному повреждению спинного мозга и его корешков.

ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: нагрузка на позвоночник по оси, резкое или чрезмерное сгибание позвоночника (реже разгибание). Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при хлыстовом механизме травмы сочетаются резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника. Это бывает при авариях, резком торможении, лобовом столкновении и т. д. У взрослых чаще всего повреждаются позвонки в месте перехода одной физиологической кривизны в другую, то есть нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, а в грудном и поясничном преобладают переломы и переломы с вывихами.

Переломы поперечных отростков позвонков

Переломы поперечных отростков бывают, как правило, в поясничном отделе. Обычно перелом наступает при непрямом механизме травмы от резкого напряжения прикрепляющейся к отросткам квадратной и круглой большой поясничной мышцы.

Переломы остистых отростков позвонков

Остистые отростки могут ломаться как при прямом (удар по области отростка, падение), так и при непрямом (перегибание или резкое сгибание позвоночника) механизме травмы. При хрупком позвоночнике возможен перелом сразу нескольких остистых отростков – повреждения надостистых и межостистых связок. Изолированные повреждения этих связок чаще встречаются в шейном и поясничном отделах.

Механизм травмы непрямой

Связки могут порваться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при ускоренном разгибании.

Позвоночные грыжи

Дегенеративные процессы в позвоночнике, приводящие к появлению грыж межпозвонковых дисков, развиваются преимущественно у людей с соответствующей наследственной предрасположенностью, выявляемой у 48 % населения. Примерно с 18–35 лет начинается старение позвоночника и изменение в результате дистрофического процесса, появляющегося в межпозвонковом диске. Из-за того, что диск плохо снабжается кровью, его питание происходит путем диффузии питательных веществ из связочного аппарата, которые окружают диск по периферии и снабжаемой кровью кости, покрытой хрящом. С возрастом понижается уровень диффузии к пульпозному ядру, что негативно влияет на синтезирование коллагена и протеогликанов, и приводит к высушиванию диска. По мере того как диск высушивается, увеличивается его чувствительность к механическим воздействиям. Внутри фиброзного кольца образуются трещины. Этот процесс развивается под влиянием гормональных сдвигов и патологической импульсации из различных тканей, а основную роль в формировании заболевания играют статические и динамические нагрузки на позвоночник. Пульпозное ядро сначала набухает, затем высыхает, диск уплощается, и фиброзное кольцо начинает выпячиваться. В дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины и разрывы. Через эти трещины просачивается пульпозное ядро, которое за пределами фиброзного кольца образует грыжи межпозвонкового диска. Если это образование теряет связь с диском, то становится его секвестром. В случае попадания дискового вещества в тело позвонка образуется так называемый «узелок Шморля». Дегенеративному процессу в дисках под влиянием постоянных перегрузок позвоночно-двигательного сегмента способствуют приобретенные и врожденные особенности позвоночника. Уменьшение числа дисков также ведет к их перегрузке (сакрализация, врожденный синостоз, травматическое повреждение соседнего диска, компрессионные переломы прилежащих позвонков и др.). К дистрофическим процессам в диске приводят также эндокринные нарушения в организме, так, например, при гипотиреозе нарушается синтез коллагена, в котором участвует тироксин. Кроме собственно позвоночника, статические и биомеханические функции позвоночного сегмента определяют окружающие его мышцы. Мышечно-тоническое напряжение, появляющееся вследствие патологической импульсации из пораженного позвоночного сегмента, со временем становится постоянным. В мышцах появляются болезненные узелки, затвердения и плотные тяжи. Развиваются дистрофические процессы в слабо снабжаемых кровью местах прикреплений сухожилий и других фиброзных тканей к костным выступам (так называемый нейроостеофиброз, являющийся также результатом мышечно-тонического напряжения). У лиц с недостаточно симметричной иннервацией, обладающих сниженной ловкостью, несовершенным прогнозированием моторных ситуаций, легко наступает дискоординация (разобщенность и расстройство в мышечном акте) в работе мышц позвоночного сегмента и всего позвоночника. Причиной этого могут быть резкие повороты, подъем тяжести во время беременности, в послеродовой период и другие причины. При неожиданной нагрузке в позвоночном сегменте легко происходит сдвиг его элементов, выпячивание и выпадение диска, т. е. так называемая позвоночная грыжа – переломы позвоночника при остеопорозе. В пожилом возрасте или у лиц с эндокринной патологией развивается остеопороз всех костей, в том числе и позвоночника. На этом фоне переломы могут возникать и при незначительных травмах. Наиболее часто повреждаются нижние грудные и верхние поясничные позвонки.

ПРИЧИНЫ ХРУПКОСТИ КОСТЕЙ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ

В течение всей жизни человека в костной ткани постоянно происходят процессы разрушения старых структур кости и образования новой (костное ремодулирование). В период развития человека процесс образования новых структур преобладает над процессами разрушения. Но уже после 30 лет баланс ремодулирования становится отрицательным. Этими процессами управляют гормоны – продукты различных желез внутренней секреции – щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников, яичников, гипофиза и т. д. В результате различных гормональных перестроек организма могут происходить и изменения минерализации кости. Так, например, самая распространенная форма остеопороза у женщин после наступления менопаузы связывается с дефицитом эстрогенов (женских половых гормонов). В результате различных причин с возрастом происходит вымывание минералов (в основном солей кальция) из костей. Костные балки перестают поддерживаться опорными конструкциями. Доказано, что уменьшение плотности костной ткани даже на 10 % приводит к увеличению риска возникновения перелома кости в два раза. К 20–30 годам плотность костей человека достигает своего пика, а уже к 50–60 годам костная масса начинает снижаться и к 80 годам уменьшается на 20–30 % по сравнению с молодым возрастом. Вот и получается, что пожилой человек при падении имеет больше шансов получить перелом позвоночника или конечностей, чем молодой.

Факторы, предрасполагающие к остеопорозу:

1) наследственность. В основе многих заболеваний лежат генетические причины. В полной мере это касается и остеопороза. Замечено, что у женщин с хрупким телосложением, светлой радужной оболочкой глаз риск возникновения остеопороза намного выше, чем у остальных женщин такого же возраста. У мужчин-альбиносов риск развития остеопороза намного выше, чем у остальных;

2) гинекологические проблемы у женщин (отсутствие беременности, раннее прекращение месячных, менопауза);

3) переломы конечностей в прошлом;

4) малоподвижный образ жизни.

К предрасполагающим факторам также относят:

1) длительный постельный режим (например, после операции), малоподвижный образ жизни;

2) особенности питания (непереносимость молока, небольшое употребление продуктов, содержащих кальций, повышенное потребление животных белков, сильногазированных напитков);

3) вредные привычки (интенсивное курение, злоупотребление алкоголем); длительный прием некоторых лекарственных препаратов; болезни желудочно-кишечного тракта, щитовидной, паращитовидной желез, онкологические заболевания и т. д.

Достаточно частым заболеванием позвоночника является опухоль. Заболевание не зависит от возрастных особенностей и половой принадлежности. Зачастую опухоли позвоночника ни проявляются никакими клиническими признаками, т. е. протекают бессимптомно. В связи с этим трудно диагностировать причины заболевания, так как до момента постановки диагноза может пройти и несколько десятков лет. Опухоль позвоночника очень редко является первичной, зачастую это вторичное заболевание (опухоль позвоночника чаще всего метастаз из других органов). Так что предрасполагающим к этому заболеванию являются всевозможные предраковые и раковые состояния. Очень часто опухоли позвоночника развиваются на фоне остеопороза, т. е. это тоже предрасполагающий фактор.

ЧАСТЬ II ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЛЕЧЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

ГЛАВА 1. КАК ПОМОЧЬ ПОЗВОНОЧНИКУ?

В настоящее время в медицинской практике разработаны и внедрены различные методы, при помощи которых могут быть исследованы структуры органов, а также систем органов и всего организма в норме и при патологии. Обследование больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата является важнейшей ступенью в постановке правильного диагноза и, следовательно, выбора оптимального метода оказания помощи. В обследовании больного травматолого-ортопедического профиля имеется ряд особенностей по сравнению с общеклиническим изучением хирургического больного. Эти особенности касаются не только специальных мануальных приемов и симптомов, используемых травматологом-ортопедом, но и самой методологии обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие положения:

1) обязательное использование сравнительного метода;

2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий;

3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов, в зависимости от локализации очага заболевания.

В соответствии с общепринятыми правилами медицинской диагностики обследование больного следует начинать с определения основных жалоб.

Наиболее частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника являются боли (локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.), потеря, ослабление или нарушение какой-либо функции, наличие деформации и косметического дефекта.

Опрос при травмах

Следует детально установить механизм травмы, что нередко помогает распознать характер повреждения, уточнить время, обстановку, обстоятельства несчастного случая, причины травмы, объем и содержание первой помощи. При обследовании больных с заболеваниями позвоночника, собирая анамнез, необходимо выяснить ряд вопросов, специфических для данной группы.

Опрос при врожденных деформациях

Необходимо осведомиться о наличии подобных заболеваний у родственников, особенности протекания беременности матери, особенности родов. Установить характер развития деформации.

Опрос пациента с воспалительными заболеваниями

Необходимо выяснить характер процесса (острый, хронический). Установить, какова была температура тела, характер температурной кривой, не было ли предшествующих инфекционных заболеваний. Здесь иногда важно спросить больного о наличие того или иного заболевания (бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др.).

Опрос при заболеваниях нервной системы

При изменениях деформационного характера, в основе которых лежат заболевания нервной системы, важно выяснить, с какого времени замечены изменения, характер предшествующего лечения, особенности родов. Если заболевание неврожденное, то необходимо выяснить, что предшествовало появлению последнего (инфекционные заболевания, травмы и т. п.).

Опрос при новообразованиях

Важно установить продолжительность и характер течения заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.

Опрос при дистрофических процессах

Необходимо опросить в отношении доброкачественности их течения.

ОСОБЕННОСТИ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Осмотр

Во избежание ошибок при осмотре нельзя ограничиваться только исследованием одного пораженного отдела, в частности позвоночника. Для правильного представления о характере боли необходимо полностью тщательно осмотреть больного. Больные, имеющие в анамнезе несколько заболеваний, связанных с костной тканью в целом, обычно предъявляют наиболее значимые с их точки зрения жалобы, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к гиподиагностике других заболеваний. При осмотре больного следует обращать особое внимание на вынужденную позу, особенности походки, положение конечностей. Вынужденные положения бывают трех видов:

1) вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка;

2) связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах;

3) патологические установки, являющиеся проявлением компенсации.

Как уже сказано выше, при наличии патологических изменений костной ткани, независимо от локализации, проводят осмотр всех костных структур из-за наличия тесной взаимосвязи между ними.

Это имеет большое значение не только для правильной постановки диагноза, но также является юридически установленным стандартом в обследовании; кроме того, некоторые заболевания могут поражать множество костных структур, поэтому осмотр костной системы в целом является обоснованным с медицинской точки зрения.

Осмотр кожи

Определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в других местах.

Осмотр конечностей

Определяют наличие патологических установок, изменения нормальной оси за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента.

Осмотр суставов

Определяют форму сустава, контуры, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).

Пальпация

Пальпация позволяет определить местную температуру, точки максимальной болезненности, консистенцию тканей. Пальпация производится всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности приходится прибегать к поколачиванию по позвоночнику при нагрузке в определенных положениях.

Компенсаторные изменения

При патологических статико-динамических состояниях определяются компенсаторные изменения в вышележащих отделах. Например, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедренной кости происходит компенсаторное опущение половины таза с больной стороны и компенсаторной сколиотической деформацией позвоночника.

Позвоночник

Для осмотра больной должен быть помещен спиной к источнику света. Исследуемый должен стоять ровно, с расслабленной мускулатурой, босой, со свободно свисающими вдоль туловища руками. У нормально сложенного взрослого человека позвоночник имеет физиологические искривления в виде двух лордозов в шейном и поясничном отделах и одного кифоза в грудном отделе. У детей первых месяцев жизни позвоночник в форме равномерного кифоза. У годовалого ребенка позвоночник приближается к прямой линии и сохраняется таким приблизительно до 7-летнего возраста. Окончательная форма позвоночника устанавливается к зрелому возрасту и сохраняется до 45–50 лет, после чего грудной отдел снова начинает постепенно округляться, приближаясь к старческому кифозу. У взрослых женщин лордоз поясничного отдела более выражен, чем у мужчин.

Практически, помимо нормального строения позвоночника, принято различать следующие разновидности осанок: плоскую спину, круглую спину, сутулую спину. В грудном отделе достаточно незначительной деформации, чтобы кифоз сделался явно заметным. Появление кифоза в шейном или поясничном отделах свидетельствует о наличии серьезных патологических изменений: выступание одного или нескольких остистых отростков при углоообразном кифозе образует горб (гиббус), что может наблюдаться при частичном или полном разрушении тел позвонков. Боковое искривление позвоночника называется сколиозом. Он обнаруживается по отклонению линии остистых отростков от вертикальной оси тела, проведенной через межъягодичную складку. На выпуклой стороне надплечье и лопатка приподняты.

Функциональный сколиоз, обусловленный значительным укорочением одной ноги, проявляется в положении больного стоя, а в положении лежа исчезает. При грудном сколиозе на выпуклой стороне образуется реберный горб, который особенно хорошо виден при сгибании. Напряжение длинных мышц спины заметно в виде выпячиваний по сторонам от остистых отростков, особенно этот симптом часто наблюдается при дискогенном радикулите.

Опознавательные точки позвоночника

В шейном отделе опознавательной точкой является вышестоящий остистый отросток седьмого шейного позвонка, особенно хорошо заметный при опущенных верхних конечностях. Линия, соединяющая внутренние концы лопаточных остей, проходит через остистый отросток третьего грудного позвонка. Линия, соединяющая углы лопаток, проходит через остистый отросток седьмого грудного позвонка. Линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей, проходит через остистый отросток четвертого поясничного позвонка. При исследовании нормального позвоночника пальпации доступны весьма ограниченные отделы – только концы остистых отростков. При проведении ладонной поверхности второго пальца по остистым отросткам вниз, начиная от шейного отдела, можно уловить даже незначительное выпячивание остистого отростка кзади или вбок.

Локализация болезненных фокусов определяется при надавливании дистальной фалангой первого пальца на остистые отростки позвонков от позвонка к позвонку, сверху вниз. Поперечные отростки пальпируют в стороне от остистых отростков. Для определения локализации патологического процесса применяют иногда поколачивание по позвоночнику, сотрясение вызывает болезненность в пораженном участке. Того же можно достигнуть определенным давлением на голову или на плечи по оси позвоночного столба. Следует отметить, что эти приемы достаточно грубы и не всегда применимы.

Активная подвижность позвоночника

В шейном отделе сгибание позвоночника вперед совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно до положения, при котором затылок принимает горизонтальное положение, вбок – до соприкосновения с надплечьем. При крайнем вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки. В грудном отделе имеется небольшая подвижность вперед и назад в трудно определяемых границах. Грудной отдел принимает большее участие в боковых движениях позвоночника, а особенно ротационных. В норме в шейном отделе позвоночника совершается сгибание на 45°, разгибание – на 50–60°, ротация – на 60–80° и боковое сгибание – на 40°. Позвоночник при сгибании описывает дугу в 30°, при боковых движениях – до 60°, туловище может поворачиваться на 90° в каждую сторону. В поясничном отделе совершаются небольшие боковые движения. Наибольшее участие поясничный отдел принимает в переднезадних движениях позвоночника. Ограничение подвижности позвоночника в переднезаднем направлении определяется при активном сгибании пациента вперед. Вместо того чтобы принять вид равномерной дуги, позвоночник остается выпрямленным и все наклоны вперед происходят за счет сгибания в тазобедренных суставах. Дальнейшее сгибание делается возможным только при приседании. Для этого больному предлагают поднять с пола какой-либо предмет.

Для выяснения патологии спинного мозга и его корешков необходимо неврологическое обследование. Рентгенологическое исследование, выполненное в стандартных проекциях, позволяет установить наличие костных изменений. На современном уровне развития травматологии, ортопедии и вертебрологии для детализации и уточнения характера изменений со стороны позвоночного столба, его стабилизирующих элементов (дисков, связок, дугоотростчатых суставов), спинного мозга и его корешков необходимы дополнительные методы исследования: компьютерная томография, при необходимости с миелографией, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия.

Современная травматология является многогранной и постоянно развивающейся специальностью. Внедрение в практику новых методов диагностики, инструментов и приборов, которые еще несколько лет назад были на стадии научных разработок и в условиях клинических испытаний, значительно увеличивают диагностические возможности травматологов. Основой, которая позволяет поставить предварительный диагноз с последующим определением направления диагностического поиска, была и остается по сей день классическая методика обследования ортопедического больного, без использования которой невозможно становление грамотного врача-травматолога. В наше время исследование повреждений позвоночника невозможно представить без классических и современных методов обследования. В отечественной травматологии и неврологии имеется определенная нестыковка: имеющиеся в руках врача технологии по восстановлению и изменению анатомии и функции опорно-двигательного аппарата не полностью соответствуют оценке его функциональной активности. Это связано с тем, что врач недостаточно функционально осведомлен (в нашем случае в вопросе двигательной функции). Функция движения не является вполне удобной для наблюдения и исследования при помощи органов чувств. В результате ее отсутствия врач действует вслепую, методом проб и ошибок. В конечном итоге отсутствие специальной аппаратуры диагностического и контрольного характера ведет еще и к финансовым проблемам в результате поиска адекватного метода лечения эмпирическим способом, выходу наиболее перспективных, с точки зрения хорошей реабилитации, больных на инвалидность. Такая сложная модель взаимосвязанной работы всего организма, как стояние, ходьба, возможность производить движения, контролируемые корой в суставах верхней конечности и кисти, определяет не только трудоспособность, но и способность к различным вариантам самообслуживания.

Другая сторона данного вопроса: основная методическая и технологическая проблема наиболее эффективного восстановительного лечения при различных патологиях двигательной сферы состоит в отсутствии каких-либо адекватных средств определения, контроля, управления за ее состоянием.

Коррекция или восстановление двигательной функции производится в условиях полного отсутствия реальной и объективной информации о двигательной функции. Эти различные ограничения в двигательной функции подвижности человека полностью компенсируются методами и средствами исследования, которые основаны на применении лазерных приборов в диагностике, работающих на принципах квантовых вычислений в приемно-вычислительной аппаратуре квантовых компьютеров.

Лазерные методы определения функциональной подвижности позвоночника человека. В основе этих методов заложено использование высокой монохроматичности и когерентности лазерного излучения, которая позволяет измерять различные положения, малые перемещения, скорость и форму тонких динамических изменений в различных тканях, окружающих позвонки и еще более плотные образования.

Ультразвуковое исследование позвоночника – это сравнительно недорогой и наиболее безопасный метод обследования. В противопоставление рентгеновскому излучению он не несет лучевых нагрузок, а поэтому УЗИ позвоночника показано даже беременным. УЗИ позвоночника позволяет определять мягкие и хрящевые ткани, кроме того, частично костную ткань, локализованную в позвоночном столбе. Хорошо также поддаются просмотру структуры спинномозгового канала. Исследованию доступны все отделы позвоночника. Показаниями для УЗИ являются такие заболевания, как сколиоз, грыжа межпозвоночного диска, остеохондроз, ревматизм, спондилоартроз и другие заболевания позвоночника. По сравнению с МРТ-методом, УЗИ позвоночника более дешевый и доступный метод исследования, к тому же с помощью УЗИ позвоночника можно просматривать более мелкие структуры, которые не визуализируются при помощи других методов исследования. Во время исследования позвоночника методом УЗИ возможен интерактивный обмен с пациентом по принципу обратной связи. При этом возможно изменить позу, провести функциональные пробы, что в свою очередь делает метод незаменимым в процессе работы специалистов этого профиля.

Традиционное исследование и в настоящее время остается основным диагностическим методом повреждений и заболеваний позвоночника. В подавляющем большинстве случаев в качестве более распространенного метода, который позволяет визуализировать поврежденные структуры позвоночника, является обзорная рентгенография в 2 проекциях (боковая и переднезадняя). Это безболезненное исследование направлено на изучении костных структур, которые в свою очередь отображаются при помощи рентгеновских лучей на специализированной пленке или бумаге. Наиболее часто рентгенографию применяют для диагностики остеохондроза. Основными рентгенологическими симптомами, позволяющими дифференцировать дегенеративные изменения позвоночника, являются изменение соотношения высоты между телами позвонков, костные остеофиты, гипертрофия суставов, нестабильность в двигательном сегменте позвоночника при максимальном сгибании и разгибании. Этот метод получил название функциональной рентгенографии.

Рентгенография весьма информативна в диагностике переломов и опухолей позвоночника и некоторых инфекционных поражений, таких как спондилит. Для уточнения характера и степени повреждения различных элементов позвоночника используют рентгенографию в косых проекциях, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, компьютерную томографию, оптическую обработку получаемого рентгеновского изображения.

Основными же недостатками традиционных методов диагностики поражений позвоночника многие специалисты считают суммарный характер изображения костей, невозможность сделать какие-либо выводы о состоянии спинного мозга с наиболее высокой достоверностью. Игнорирование рентгенографии в двух проекциях и рентгенография отделов позвоночника с различными функциональными пробами неоправданно и неприемлемо.

Далее перечислен ряд причин данной точки зрения:

1) возможность уменьшения нагрузки, при имеющихся данных о локализации патологического процесса: рентгенография обладает большим пространственным разрешением;

2) КТ-обследования позвоночника только в месте локализации патологии могут приводить к ошибочным суждениям: по томограмме, выполняемой в боковой проекции и получаемой для планирования дальнейшего обследования КТ-методом, не всегда удается точно определить место локализации – диагностика «переходных» позвонков возможна лишь либо при обзорной рентгенографии, либо же при компьютерной томографии 2 отделов позвоночника;

3) достоверная и наиболее объективная оценка степени нестабильности в сегментах позвоночника невозможна без выполнения рентгенографии с различными функциональными пробами;

4) выполнение обследований по отделам позвоночника с различными функциональными пробами методом КТ – связано с огромной лучевой нагрузкой, а также загруженностью аппаратов факультативными методами, методом МРТ – нецелесообразно и трудоемко, а также приводит к загруженности специалистов;

5) не все клиники, имеющие КТ и МРТ, располагают современными моделями: в достаточном количестве – пошаговые КТ и «низкопольные» МРТ, что, в свою очередь, ограничивает аппаратные возможности;

6) рентгеновское обследование позвоночника не связано с огромной лучевой нагрузкой, относительно дешево и должно применяться в клиниках, даже имеющих КТ и МРТ.

Рентгенконтрастные методы исследования позволяют нам в некоторой степени повысить информативность традиционных рентгеновских методов из-за контрастирования неконтрастных структур позвоночного столба. Наиболее широко в общей клинической практике применяются пневмомиелография, позитивная миелография, дискография, веноспондилография, эпидурография.

Пневмомиелографию и позитивную миелографию используют для визуального определения дурального мешка и его содержимого и для оценки проходимости ликворных пространств, а также для диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала.

Большинство специалистов основными недостатками этих методов считают их инвазивность, индивидуальную непереносимость, возможность аллергических реакций на контрастное вещество.

Дискографию применяют для оценки состояния межпозвонковых дисков, в частности, при отсутствии каких-либо иных убедительных признаков их повреждения (перелом замыкательной пластинки).

Однако большинство хирургов очень редко прибегают к данной методике ввиду ее технической сложности и наличия современных методов визуализации межпозвонковых дисков, которые не подразумевают инвазивное вмешательство в организм человека.

Метод функциональной рентгенографии был впервые предложен Bakke в 1931 г. Он был предназначен для диагностики нарушений подвижности, которые, независимо от этиологического фактора, выявляются в виде двух взаимно противоположных состояний:

1) нестабильности;

2) адинамии, вплоть до полной фиксации двигательного сегмента и невозможностью каких-либо движений.

По мнению многих ученых, смещение позвонка в пределах 2–3 мм является вариантом нормы и не приводит к каким-либо серьезным изменениям.

Компьютерную томографию применяют для диагностики различных повреждений, определения линии перелома, особенно если она проходит в задних отделах тела позвонка и ножках дуг. Применяют также для обнаружения костных фрагментов, которые располагаются в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотростчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных кровоизлияний. Компьютерная томография позволяет диагностировать состояние структур заднего комплекса опоры позвоночника и обнаружить повреждения в мягких тканях. При компьютерной томографии для изображения тканей и систем органов используют рентгеновское излучение, как и при обычной рентгенографии.

Впоследствии данные подвергаются компьютерной обработке и в качестве готового продукта предоставляются в виде продольных и поперечных срезов.

При КТ возможно исследовать как костные структуры, так и мягкие ткани. Однако компьютерная томография наиболее информативна в отношении выявления патологических изменений костной ткани, в частности, остеофитов и гипертрофии мелких суставов.

Изображение мягких тканей на томограммах по сравнению с МРТ получается менее четким и информативным. Для повышения информативности исследования компьютерную томографию наиболее часто сочетают с выполнением миелограммы.

Как и при МРТ, перед проведением исследования пациента укладывают на специальный стол, который задвигается в томограф, состоящий из ряда рентгеновских трубок и сенсоров, которые по средствам вращения вокруг пациента производят многочисленные измерения, передающиеся на компьютер. Длительность процедуры составляет в среднем 30–60 минут.

Магнитно-резонансная томография на сегодняшний день считается наиболее информативным, современным и наиболее перспективным методом лучевой диагностики. К достоинствам метода можно отнести его неинвазивность, возможность визуального определения мягких структур. Особое место в диагностике занимает визуальное определение спинного мозга и его корешков, межпозвонкового диска, связок, а также патологических явлений. Информативность магнитно-резонансного метода значительно возрастает при одновременной миелографии.

Магнитно-резонансная томография – это самый современный и самый высокоинформативный метод исследования, который основан на получении визуального изображения тканей при помощи электромагнитных волн. Этот метод диагностики совершенно безопасен и может в ряде случаев быть использован несколько раз при обследовании одного пациента. Полученные в результате томографии цифровые данные подвергаются компьютерной обработке. Цифровое изображение представлено в виде серии срезов.

МРТ – это «золотой стандарт» в диагностике патологических изменений мягких тканей, таких как нервные структуры, связки, мышцы. При помощи МРТ можно диагностировать дегенеративные изменения в дисках позвоночника, гипертрофию мелких суставов, сужение позвоночного канала. Перед проведением МРТ пациент ложится на специальный стол, который задвигается в большой тоннель магнитно-резонансного томографа. Временной интервал диагностического исследования составляет в среднем около 30–60 мин. Для определения и оценки выраженности нейрорефлекторных некорешковых синдромов, возникающих при повреждениях позвоночного столба и спинного мозга, многими исследователями используются специальные методы диагностики: электромиография, реовазография, венозно-окклюзионная плетизмография.

Помимо всего вышеперечисленного, существует еще один метод диагностики повреждений позвоночника – сцинтиграфия с фосфатными комплексами, меченными изотопом Tc99m, который позволяет верифицировать переломы позвонка, изучать характер, динамику и особенности течения репаративного процесса при компрессионных переломах.

СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ

Показания, осложнения, техника

Люмбальная пункция – это помещение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с лечебной, диагностической или анестезиологической целью. Люмбальная пункция впервые описана Квинке уже более 100 лет назад.

Этот способ дает незаменимую информацию для определения вида заболеваний как центральной нервной системы, так и позвоночника.

Показания для диагностической люмбальной пункции

Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные.

1. Абсолютные– подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:

1) нейросифилисной;

2) бактериальной;

3) туберкулезной;

4) вирусной;

5) грибковой;

6) цистициркозной;

7) токсоплазмозной;

8) амебной;

9) боррелиозной.

Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно-резонансная или компьютерная томографии. Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз).

Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).

Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо– и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных, флюоресцирующих, веществ красителей).

Относительные показания:

1) демиелинизирующие процессы;

2) септическая эмболия сосудов;

3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;

4) системная красная волчанка;

5) воспалительные полинейропатии;

6) паранеопластические синдромы.

У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно-резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга.

Показания для лечебной люмбальной пункции:

1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство;

2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В;

3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака.

На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях.

1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.

3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.

4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме.

5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

Противопоказания

Люмбальная пункция противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. Отсутствие застойных процессов на глазном дне не является признаком, позволяющим производить люмбальную пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные магнитно-резонансных и компьютерных томограмм.

Еще одним противопоказанием является окклюзионная форма гидроцефалии; патология позвоночного канала и спинного мозга с нарушениями ликвороциркуляции; наличие инфекции в поясничной области, включая кости, подкожные ткани и эпидуральное пространство, а также кожу; длительное употребление антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженной патологией свертывающей системы крови.

Следует знать, что цитостатики также оказывают влияние на свертывающую систему крови. В случае нейроинфекции противопоказания теряют свою силу, так как определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам дают прогноз для жизни больного.

Особенности лечебной люмбальной пункции у детей

Ее применяют при неопластических заболеваниях у детей. Внутричерепную гипертензию у детей младше двух лет после менингита или геморрагии можно лечить повторными пункциями.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Постпункционный синдром

Симптоматика при данном синдроме не обусловлена извлечением ликвора во время самой пункции, а является результатом повреждения твердой мозговой оболочки, которая образуется после введения иглы. Попадание ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга способствует смещению и расширению дуральных синусов и внутричерепных сосудов. Формируется он через несколько часов после люмбальной пункции и имеет три степени выраженности:

1) легкую;

2) среднюю;

3) тяжелую.

Проявляется это головной болью в затылочной или лобной области, а в более тяжелых случаях тошнотой и рвотой. Постпункционный синдром длится около четырех дней, реже до двух недель, еще реже свыше двух недель. Использование игл меньшего диаметра или острых одноразовых игл, поворот иглы во время люмбальной пункции на 90° (срез иглы идет параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избежание излишнего ускоренного сгибания позволяют снизить частоту возникновения постпункционного синдрома.

Хронический постпункционный синдром лечится путем введения 10 мл аутокрови в эпидуральное пространство, что способствует форсированному закрытию ликвореи. При неэффективном консервативном лечении показано прямое хирургическое вмешательство, при котором дефект закрывается двумя специальными клипсами Кушинга.

Геморрагические осложнения

Среди геморрагических осложнений люмбальной пункции наиболее значимы: хроническая и острая внутричерепная субдуральная гематома, спинальная субарахноидальная гематома, внутримозговая гематома. Травматизация кровеносных сосудов может вызывать кровотечение, особенно у больных, принимающих антикоагулянты, имеющих патологию свертывающей системы крови или тромбоцитопению (менее 60 000).

Непосредственная травма

При люмбальной пункции, а именно при введении иглы в субарахнаидальное пространство возможно повреждение образований, располагающихся в непосредственной близости от укола. Например, повреждение нервных корешков, травмирование межпозвонкового диска и образование грыжи диска, инфекционные осложнения. Инфекционный менингит может возникать в результате нарушения правил асептики (стерильности).

Тератогенный фактор

Опухоли позвоночного канала могут образовываться из-за перемещения элементов кожи в спинномозговой канал. Такие опухоли характеризуются прогрессирующими болями в ногах и спине, нарушением походки и искривлением осанки спустя годы после пункции. Причиной такого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле.

Ликвородинамические и дислокационные осложнения

При наличии опухоли спинномозгового канала, изменение ликворного давления при люмбальной пункции может привести к тяжелым повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита.

Изменения состава ликвора

Введение в субарахноидальное пространство спинномозгового канала инородных веществ, таких как контрастные вещества, химиопрепараты, воздух, анестетики, антибактериальные вещества может вызвать менингеальную реакцию (средней или выраженной степени). Она проявляется увеличением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, увеличением белка при нормальном уровне глюкозы и стерильном посеве. Проявляется быстрым снижением, но иногда может привести к радикулиту, арахноидиту или миелиту.

Другие осложнения

Для беременных женщин люмбальная пункция опасна тем, что в первый триместр беременности могут быть выкидыши. В 0,1–0,2 % случаях могут возникать вазовагальные реакции, которые опасны остановкой дыхания, нарушением сердечной деятельности и, как следствие, гипоксией мозга.

Режим после люмбальной пункции

Некоторые медики полагают, что постельный режим не спасает от развития постпункционного синдрома, и поэтому сразу после люмбальной пункции разрешают ходить. Однако большая часть авторов делает вывод о положительном эффекте постельного режима, а обсуждается положение больного при этом и длительность постельного режима (большинство остановились на времени 3–4 ч). Больной должен находиться в горизонтальном положении, лежа на животе. После люмбальной пункции может возникать общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головная боль, головокружение), в сочетании с вегетативной реакцией организма имеет характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Больному необходимо создать покой, опустить голову, предложить обильное теплое питье и (или) внутривенное введение плазмозаменителей. При введении контрастных веществ, либо кислорода (воздуха), постельный режим может достигать и трех суток.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.

Обезболивание

Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА

Главной причиной отсутствия ликвора является неверно выбранное направление пункции. При этом необходимо еще раз пропальпировать остистые отростки позвонков и проверить насколько правильно лежит больной, затем пунктировать еще раз, при этом можно выбрать другой уровень. Следующей причиной отсутствия ликвора в игле является то, что она может упереться в тело позвонка. При этом необходимо потянуть иглу на 0,5–1,0 см назад. Если просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга, нужно чуть-чуть повернуть иглу вокруг своей оси и потянуть ее на 2–3 мм назад. Если врач полностью уверен, что попал в спинномозговой канал, но у больного сильно выражена ликворная гипотензия, врач просит его покашлять или помощник (медицинская сестра) слегка надавливает на живот. Если это не помогает, то нужно приподнять головной конец каталки или просто посадить больного. Все эти действия повышают ликворное давление в субарахноидальном пространстве.

У больных, которых многократно пунктируют, особенно при введении химиопрепаратов, в месте проколов может возникать спаечный процесс. В таких случаях необходимо изменять направление хода иглы и уровень прокола. Чтобы уменьшить образование спаечного процесса, после эндолюмбального введения химиопрепаратов необходимо вводить 25–35 мг преднизолона. Еще одной очень редкой причиной отсутствия ликвора является опухоль различного генеза позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор при этом не удается. Это ошибка врача, который неадекватно оценил симптоматику заболевания. Также отсутствие ликвора может быть при далеко зашедших гнойных процессах. При этом ликвор не способен перемещаться в нижние отделы спинномозгового канала, а гной такой консистенции, что не способен проходить через тонкую пункционную иглу. В таких случаях нужно взять иглу потолще, а у младенцев необходимо производить пункцию боковых желудочков через большой родничок.

Причины присутствия крови в игле

1. При попытке пункции игла не дошла до спинномозгового канала, повредила сосуд и в иглу попала только кровь. При этом необходимо изменить направление хода пункции или выбрать другой уровень прокола.

2. При пункции игла вошла в спинномозговой канал, но при этом повредила небольшой сосуд. В таком случае вместе с ликвором врач отмечает примесь путевой крови. Она представляет собой алые прожилки в струе ликвора, при содержании путевой крови быстро снижается, иногда даже до полного исчезновения. После того как вытечет 5–6 мл ликвора, нужно сменить пробирку и заново набрать ликвор уже без примеси крови.

3. У пациента субарахноидальное кровоизлияние. Субарохноидальное кровоизлияние отличается от повреждения небольшого сосуда тем, что при повторных пункциях изменения в ликворе будут оставаться такими же, как и при первых. Критерием оценки санации ликвора является смена розового и красного цвета на желтый (ксантохромия). Незначительное субарахноидальное кровоизлияние иногда трудно визуально отличить от воспалительных изменений. При этом следует дождаться результатов лабораторного исследования. Также необходимо помнить о том, что гнойное содержимое может иметь сходство с кровяными сгустками. Если есть подозрение на нейроинфекцию, необходимо всегда отправлять содержимое на посев. После получения ликвора, нужно измерить ликворное давление. Ориентировочно давление можно оценить по скорости выхода ликвора из спинномозгового канала (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению). Для более точного определения ликворного давления пользуются инструментальными методами. Для этого игла прикрепляется к стеклянному столбику диаметром 1–2 мм. Необходимо помнить, что в сидячем положении давление в 2–2,5 раза выше, чем у пациента в положении лежа. Затем необходимо взять 2 мл ликвора на лабораторное исследование и, если надо, – на посев. После этого игла удаляется из спинномозгового канала. Затем на одну минуту прижимают шарик со спиртом к месту прокола, а потом сухой стерильный шарик закрепляют пластырем на 1–2 суток.

ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ

Люмбальный дренаж – это методика, обеспечивающая временный и контролируемый отток ликвора. Впервые такой способ дренажа описал Vourc’h еще в 1960 г.

Показания

1. Люмбальный дренаж показан в тех случаях, когда требуется контролируемое временное снижение внутричерепного давления за счет выведения некоторого объема ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга.

2. Лечение ликвореи различного происхождения, в том числе посттравматической, продолжающейся больше 48 часов после травмы.

3. При профилактике ликвореи после некоторых нейрохирургических манипуляций с большим риском ликвореи (например, при опухолях спинного мозга, основания черепа).

4. После нейрохирургических операций, осложненных менингитом и ликвореей одновременно.

5. Для определения нормотензивной гидроцефалии.

6. Используется также при субарахноидальных кровоизлияниях.

7. Для эндолюмбального введения лекарственных веществ.

Противопоказания

При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.

Осложнения

Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки люмбального дренажа

Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.

Положение больного во время пункции – лежа на боку. Обезболивание, обработка поля и техника прокола точно такие же, как и при обычной люмбальной пункции. Необходимо, чтобы срез на конце иглы был направлен параллельно оси хода волокон твердой мозговой оболочки, а в процессе введения люмбального дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90°), т. е. в сторону головы. В среднем за сутки по дренажу выделяется от 300 до 380 мл ликвора. За больными, у которых установлен люмбальный дренаж, нужен ежедневный контроль, включающий исследование ликвора, ежедневный неврологический осмотр, а также забор посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию.

При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.

Из-за высокого риска инфицирования осуществляется профилактика антибиотиками с учетом чувствительности самых известных и чаще других встречающихся возбудителей при подобной патологии. На сегодняшний день используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.

Люмбальный дренаж все чаще используется в нейрохирургической практике и является очень эффективным при определении и лечении различных состояний. Люмбальный дренаж является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований. Оптимальным для больного является использование стандартной системы люмбального дренажа с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.

ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

На сегодняшний день под гимнастикой чаще понимается комплекс индивидуально разработанных упражнений, направленных как на развитие физической силы, так и на гибкость, пластичность и т. д. Также гимнастика помогает в совершенствовании двигательных способностей и оздоровлении всего организма. Гимнастика имеет много разновидностей, и знакомство с ними лучше начинать с зарядки. «Лучшего средства от хвори нет – делай зарядку до старости лет», – гласит старинное индийское крылатое выражение. Под зарядкой здесь понимается короткая (не более 15 мин) гимнастика, которая делается утром непосредственно перед завтраком. Такая разминка способствует тому, что человек быстрее переходит от пассивного к активному состоянию, необходимому для работы, создает хорошее настроение и дает заряд бодрости. Доказано, что физические упражнения нужно выполнять до нескольких раз в день, поэтому на различных предприятиях даже проводится специальная гимнастика для сотрудников, которая сводится к следующему: в начале рабочего дня выполняются несложные упражнения для того, чтобы настроить организм на предстоящий труд (вводная гимнастика), а затем до и после обеденного перерыва на некоторых предприятиях раздается звонок, останавливается производство и начинается 5-7-минутная физкультурная разминка. Такая разминка обычно состоит из комплекса упражнений, разработанного индивидуально для каждого представителя той или иной профессии. Эти упражнения снимают утомляемость и способствуют высокой работоспособности.

Каждый человек не раз после длительного пребывания в одной позе испытывал желание потянуться или просто размять мышцы. Так и у рабочих со временем возникает потребность изменить положение тела, «размять косточки» и хотя бы минутку передохнуть. Для них физкультурная пауза – большое подспорье, поэтому и происходит она несколько раз в течение рабочего дня.

Существует и другой вид гимнастики, заключающийся в развитии только той группы мышц, которая необходима для продуктивного выполнения того или иного вида профессиональной деятельности. Такой вид гимнастики носит название профессионально-прикладной.

В каждом общеобразовательном, а также среднем и высшем учебных заведениях в списке обязательных предметов всегда присутствует основная гимнастика, которая включает как усвоение различных двигательных навыков, так и упражнения на гибкость, пластичность, равновесие. Данный вид гимнастики также включает так называемую оздоровительную гимнастику, разработанную для самостоятельных тренировок, которая нужна тем, кто не может по каким-либо причинам посещать занятия группы здоровья. В тренировку каждого спортсмена непременно включаются упражнения вспомогательного комплекса, необходимые для поддержания в тонусе определенных групп мышц, обязательных при занятиях тем или иным видом спорта.

Военно-прикладная гимнастика используется для подготовки служащих в Вооруженных силах. Задача этой дисциплины – всестороннее развитие физических способностей к быстрым действиям в военной обстановке с учетом специфики военных специальностей.

Для желающих стать обладателем красивого мускулистого тела существует атлетическая гимнастика. Она состоит из общеразвивающих упражнений с применением гантелей, гирь, резиновых амортизаторов, эспандеров, блочных устройств и др., а также без использования вышеперечисленных предметов. Помимо этого, происходит общая физическая подготовка, включающая личные спортивные направления.

Существует еще один вид гимнастики – лечебная. Такая гимнастика используется чаще всего в период реабилитации после заболеваний, для восстановления двигательной активности пораженных частей тела.

Следует заметить, что занятия гимнастикой и плаванием, активный образ жизни, использование разнообразных упражнений способствуют оздоровлению позвоночника, улучшают кровоснабжение тканей, укрепляют мышцы и связки, снимают напряжение, уменьшают нагрузку на межпозвоночные диски и тем самым предупреждают развитие остеохондроза и связанных с ним болей. С древних времен известна пословица «движение – жизнь», просто и лаконично подчеркивающая большое значение физической активности для человека; движение является необходимым условием жизнедеятельности организма и поддержания его биологических связей с внешней средой. Основу лечебной гимнастики составляет строго дозированная физическая нагрузка, позволяющая, с одной стороны, обеспечить хорошее кровоснабжение мышц и соединительной ткани, укрепить связки, сделать движения амплитудными и свободными, с другой – предотвратить травматизацию соединительнотканных элементов, повреждения суставов, перерастяжение связок. Во время выполнения физических упражнений происходит не только развитие определенных групп мышц, но стимулируется обмен веществ и их перераспределение во всем организме. Таким образом, занятия гимнастикой оказывают общеукрепляющее действие, вследствие чего лечебная физкультура по праву считается вполне приемлемым и важнейшим методом активной функциональной терапии. Большинство пациентов и врачей относятся к физическим упражнениям только как к средству, благоприятно влияющему на ход патологического процесса, его развитие и исход. Однако помимо этого, занятия лечебной физкультурой служат и физическому воспитанию, способствуют морально-психологическому совершенствованию и реабилитации: развивают активность, настойчивость, целеустремленность, координацию, выносливость, укрепляют волевую сферу, способствуют соблюдению гигиенических правил и осознанию важности участия самого больного в процессе лечения.

В лечебных целях физические упражнения применяли еще с древних времен. Так, в Китае в третьем тысячелетии до нашей эры использовалась лечебная гимнастика, особое внимание при этом уделялось дыхательным упражнениям. В священных индусских трактатах «Знание жизни» (1800 г. до н. э.) подробно описано учение о пассивных и активных упражнениях, правильном дыхании при том или ином заболевании. Один из основоположников современной медицины – Гиппократ (460–377 гг. до нашей эры) рекомендовал выполнение определенных физических упражнений при различных заболеваниях.

В XIX и особенно ХХ в. лечебная физкультура стала осваиваться и развиваться наиболее активно и успешно: в Европе и Северной Америке возникли различные системы врачебной гимнастики, механотерапия, мануальная терапия.

Физические упражнения играют важную роль не только в устранении факторов, неблагоприятно влияющих на состояние межпозвонковых хрящевых дисков, но и значительно стимулируют их восстановление после повреждения: придают хрящам утраченную форму, улучшают их питание и снабжение кислородом, ускоряют удаление шлаков, предотвращают сдавление нервных корешков. Следует отметить, что умеренная физическая работа благоприятно влияет не только на пораженный организм, но и значительно укрепляет здоровый. По клинической статистике у лиц, работа которых связана с дозированными физическими нагрузками, головные боли и боли в спине, а также уменьшение объема движений, встречаются значительно реже, чем у тех людей, работа которых осуществляется в основном в статической позе, а также занятых тяжелым физическим трудом.

Занятия физическими упражнениями могут проводиться как в кабинетах лечебной физкультуры, так и в домашних условиях.

Важным условием проведения занятия следует считать достаточный приток свежего воздуха, с этой целью помещение предварительно проветривают, а при достаточной закалке пациента можно упражняться и при открытых окнах в любой сезон года. Для занятий лучше подбирать легкую, удобную, не стесняющую движений одежду, желательно без излишних металлических значков и застежек, чтобы предотвратить случайные травмы и порезы; отлично подойдет свободный хлопчатобумажный или шерстяной костюм спортивного покроя. Занятия можно проводить в любое время дня, однако необходимо учитывать связь с приемом пищи: нецелесообразно заниматься на полный желудок или сразу после пробуждения, когда тело еще не разогрето. Заниматься гимнастикой следует не раньше, чем через полчаса после еды, и не позже, чем за два часа до ночного сна.

Во время самостоятельных занятий физическими упражнениями непременно следует соблюдать принцип последовательного увеличения нагрузок, чрезвычайно важно строго и объективно следить за своим самочувствием. В том случае, если после занятия появляется чувство вялости, усталости, отмечаются резкие боли в мышцах и суставах, нарушается сон, это значит, что была дана излишняя нагрузка, и необходимо уменьшить объем физической работы либо продолжительность занятия.

Если во время занятия или после него возникают неприятные ощущения в груди в области сердца, такие как перебои, ощущение нехватки воздуха, сердцебиения, одышка, необходимо сразу прекратить занятия и обратиться к врачу для коррекции развившихся нарушений и консультаций по поводу дальнейших тренировок.

В процессе занятий возможно появление боли в каком-либо отделе позвоночника. В этом случае, чтобы их снять, рекомендуется перейти к временному использованию комплексов, направленных на вытягивание и расслабление позвоночника.

Довольно часто боль в позвоночнике может появляться или обостряться у лиц, которые страдают крестцово-поясничным остеохондрозом. В каждом случае пациент должен сам для себя подбирать и корректировать уровень сложности того или иного упражнения, например: при подъеме ног в положении лежа на спине создаются высокие нагрузки на межпозвоночные диски, этого можно избежать, выполняя упражнение с согнутыми в коленях ногами. Если пациента мучают острые боли в шейном и грудном отделах позвоночника, ему следует временно исключить из программы занятий упражнения с отведением и поднятием рук или с отягощением, поскольку напряжение ромбовидных, трапециевидных и лестничных мышц может усиливать боль.

Возобновлять выполнение ранее исключенных упражнений следует после исчезновения болезненных явлений, переход к ним следует осуществлять постепенно до полного восстановления всего комплекса движений.

О большой пользе гимнастических упражнений свидетельствуют многочисленные наблюдения врачей: согласно статистике, больные пояснично-крестцовым радикулитом выздоравливали тем быстрее, чем раньше они начинали выполнять определенные физические упражнения.

Лечебная гимнастика у больных с поясничными болями своей целью преследует главным образом нормализацию тонуса мышц спины, создание «мышечного корсета» (как естественного фиксатора и стабилизатора позвоночника), улучшение общего состояния, восстановление трудоспособности и увеличение подвижности позвоночника.

Необходимо также помнить, что лечебное применение физических упражнений эффективно только тогда, когда пациент сознательно и активно принимает участие в лечении, систематически и с удовольствием занимается гимнастикой, соблюдает строгую последовательность при постоянном переходе от легких упражнений к более трудным. Особое значение имеют принципы доступности и прочности выработанных навыков. Принцип активности и сознательности играет важную роль и является основой успешного лечения. Целеустремленность больного усиливает эмоционально-волевой фон проводимого лечения и помогает внутренне справиться болезнью, способствуя, таким образом, скорейшему восстановлению трудоспособности. Осуществлять подбор упражнений в программу занятий и определять способ их выполнения больным следует только в сопоставлении с клиническими проявлениями заболевания, общим состоянием организма, возрастом больного.

В острый период заболевания, при стихании болей, наряду с лечением используются только простые физические упражнения с наименьшим объемом амплитуды движений.

Выполнять их рекомендуется из облегченных исходных положений, которые строго индивидуальны для каждого больного: лежа на животе, с подложенной подушкой, на боку, спине. Начинают занятия в медленном темпе, затем постепенно увеличивают динамичность и амплитуду движений, не допуская, однако, возникновения или усиления боли. Первые занятия проводит методист ЛФК, а в дальнейшем, после обучения, упражнения можно выполнять самостоятельно 2–3 раза в день.

В подостром периоде заболевания главной целью лечения является устранение болевых ощущений, уменьшение осевой нагрузки на весь позвоночник и разгрузка поясничного отдела в частности, увеличение амплитуды движений в ногах и пояснице, укрепление «мышечного корсета». Для этого существуют специальные упражнения, способствующие укреплению мышц туловища, которые обязательно следует включать в комплекс занятий после стихания боли. Одевание мягкого корсета после занятий препятствует развитию избыточной нагрузки в позвоночнике, позволяя при этом мышцам спины оставаться расслабленными после упражнений. В период реконвалесценции (выздоровления) гимнастические упражнения направлены на укрепление мышц спины, рук и ног, увеличение двигательной активности. В этот период функционального восстановления больным, по показаниям, рекомендовано ходить в корсете, а затем без него.

В дальнейшем необходимы регулярные занятия физическими упражнениями в домашних условиях или в кабинетах лечебной физкультуры под присмотром врача. В этом периоде актуальными являются упражнения, направленные на укрепление мышц поясничной области, повышение их работоспособности, улучшение функционального состояния мышц спины и брюшного пресса. Необходимы также движения и позы для разгрузки позвоночника, упражнения, укрепляющие мышцы, нужно обязательно чередовать с упражнениями для их расслабления и вытягивания.

Комплексы физических упражнений для профилактики и лечения боли и усталости в позвоночнике дают:

1) улучшение кровоснабжения и лимфообращения, а также тканевого обмена в зоне поражения;

2) укрепление мышечно-связочного аппарата позвоночного столба и мышц нижних конечностей;

3) устранение мышечных контрактур (малоподвижности) и низкой подвижности суставов;

4) увеличение объема движений позвоночного столба, корректировку его искривления и дефектов осанки, разгрузка позвоночного столба и стимуляцию восстановления нервов;

5) мягкое, постепенное вправление сместившихся позвонков, укрепление всего организма в целом, стимуляцию обменных процессов, улучшение психологического, эмоционального состояния пациента, укрепление его самооценки.

Тем не менее, лечебная гимнастика имеет и свои противопоказания:

1) все заболевания, протекающие в острой форме;

2) хронические заболевания в стадии обострения;

3) острые инфекционные заболевания и месячный период после выздоровления;

4) тахикардия с частотой сердечных сокращений свыше 100 ударов в 1 мин – клинически выраженная недостаточность кровообращения;

5) инфаркт миокарда (не менее года после острого периода);

6) гипертоническая болезнь (при уровне артериального давления 160/100 мм рт. ст. и выше);

7) угроза кровотечения;

8) аневризма сердца и аорты;

9) миокардиты любой этиологии;

10) злокачественные новообразования;

11) тяжелые нарушения ритма и проводимости;

12) миокардиты любого происхождения;

13) тяжелая форма сахарного диабета и среднетяжелая с осложнениями сосудистого типа.

Для профилактики и лечения заболеваний, связанных с болями в позвоночнике, разработаны специальные комплексы, имеющие в своем составе статические и динамические упражнения.

В основе динамических упражнений лежит выполнение внешней работы, сопровождающееся изменением длины скелетных мышц. При работе в изотоническом режиме мышцы попеременно переходят то в состояние сокращения, то в состояние расслабления. Выполнение динамических упражнений оказывает положительное действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, их эффективность трудно переоценить, кроме того, они значительно укрепляют мышцы тела. Они незаменимы также для улучшения функционального состояния суставов и развития и укрепления опорно-двигательного аппарата.

Статические упражнения основаны на развитии максимальных усилий, воздействующих на неподвижный объект или удерживающих дискомфортное положение тела. При этом внешняя работа не выполняется, длина мышц остается неизмененной. Такие упражнения еще называют изометрическими, они в наибольшей степени стимулируют синтез новых миофибрилл. При выполнении статических упражнений максимально увеличивается сила каждого волокна при умеренном увеличении объема мышц. Одновременно вырабатывается стройная осанка и развивается гибкость всего опорно-двигательного аппарата: происходит укрепление мышечного корсета и мышц нижних конечностей, увеличение подвижности и гибкости позвоночника, улучшается кровоснабжение и лимфообращение, стимулируются обменные процессы. Вместе с этим, как и любая физическая нагрузка, выполнение статических упражнений оказывает на весь организм общеукрепляющее действие. Выполнение статических упражнений в изометрическом режиме уменьшает выпячивание отдельных дисков, способствует восстановлению нарушенных связей между сегментами позвоночника и разблокированию пережатых нервных корешков, устраняет искривления позвоночника и дефекты осанки, благоприятствует устранению мышечной скованности, восстанавливает и улучшает подвижность в суставах, позвоночном столбе. Способствуя разгрузке позвоночного столба, упражнения стимулируют регенерацию нервов.

Успех занятий во многом зависит от использования приемов концентрации внимания и положительной эмоциональной настройки на выполнение упражнений для каждого конкретного отдела позвоночника, сустава или органа. При этом значительно обогащаются нервные связи между нервной системой, мышцами и внутренними органами, что, в свою очередь, значительно усиливает лечебный эффект от выполнения тех или иных упражнений.

При появлении и усилении болей и усталости в позвоночнике одним из простейших и в то же время эффективнейших способов разгрузки и вытяжения являются висы (повисания на перекладине). Такого рода упражнения – сильное средство воздействия на позвоночник, однако они могут давать как положительный, так и отрицательный эффект. Первые попытки выполнения этого упражнения следует осуществлять под контролем специалистов ЛФК в медицинском учреждении, упражнения выполняются на какой-либо перекладине или на шведской стенке.

В основе биомеханизма этого упражнения лежит, с одной стороны, вытяжение и расслабление поверхностных мышц спины, с другой – активизация глубоких мышц, препятствующих растяжению позвоночника. Кроме того, устраняются излишние прогибы в позвоночном столбе, и позвоночник принимает более выпрямленное положение. При этом происходит некоторое смещение корешков спинного мозга в каудальном направлении. Таким образом, если выпячивание диска произошло над корешком, выполнение упражнения облегчает боль, если под ним – обостряет.

Часто для эффективной разгрузки и вытяжения позвоночника лучше использовать не висы, а так называемые полувисы на шведской стенке.

При выполнении полувиса поворачиваются лицом к стенке, ставят ноги на перекладину и сгибают в коленных и тазобедренных суставах. В такой форме наряду с вытяжением позвоночника эффективно разблокируются корешки спинномозговых нервов и питающие сосуды, расслабляются подвздошно-поясничные мышцы. В таком положении расслабление мышц спины максимальное, что и обусловливает эффективное вытяжение позвоночника.

Выходить из формы полувиса следует очень осторожно, без резких движений. Нельзя резко спрыгивать на пол, а необходимо спускаться медленно, иначе может появиться резкая боль. Важным фактором профилактики болей в позвоночнике является регулярная физическая активность, ежедневное и постоянное выполнение упражнений. Необходимо помнить, что в организме человека нет строго локализованных болезней, так как все в нем взаимосвязано. Известно, что обострение болей может провоцироваться простудными заболеваниями, недостаточным уровнем иммунитета, низким уровнем физической подготовки, что опять определяет активность иммунитета.

ХОДЬБА

Наиболее популярным и эффективным видом физической активности является оздоровительная ходьба. Во время ходьбы в работу включены основные мышечные группы, умеренно усиливается деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, значительно повышается интенсивность энергетического обмена. К тому же ходьбу легко дозировать, и она лишена побочных эффектов. При ходьбе не менее 40–50 мин ежедневно либо не менее 4 раз в неделю достигается оптимальный двигательный эффект.

Начинающим рекомендуется преодолевать за 40–45 мин в возрасте 20–30 лет – более 3,2 км; 30–60 лет – 2,8 км; более 80 лет – 2–2,8 км. При достаточной физической подготовке расстояния могут увеличиваться: в 20–30 лет – до 4,8 км; 30-60-4 км; более 60 лет – 3,4 км. Увеличивать скорость ходьбы необходимо постепенно, учитывая свое самочувствие. Если после ходьбы появляются усталость, вялость, сонливость, головная боль, это значит, нагрузка дана чрезмерная и во время последующих занятий скорость ходьбы следует снизить. Ходьбой можно заниматься в любое время года, необходимо лишь учитывать погодные условия и правильно выбирать одежду, т. е. одеваться по сезону. В зимнее время обычная ходьба может быть эффективно заменена ходьбой на лыжах, значительно повышающей выносливость, функциональные возможности человека, общую работоспособность, а также устойчивость к действию неблагоприятных факторов внешней среды. В то же время лыжный спорт требует больших затрат энергии. Обмен веществ при ходьбе на лыжах существенно активизируется.

ПЛАВАНИЕ

Одним из самых эффективных двигательных вариантов нагрузок при заболеваниях позвоночника являются разные стили плавания. Однако заниматься плаванием можно лишь при отсутствии болей в позвоночнике и конечностях.

Именно во время таких занятий мышцы расслабляются так, что увеличивается амплитуда движений в суставах. При занятиях плаванием необходимо избегать переохлаждения, которое может спровоцировать обострение остеохондроза. Лучше в этом случае посещать бассейны закрытого типа с подогревом воды и достаточной вентиляцией воздуха, в таких бассейнах обычно существует медицинская служба, работают оздоровительные группы, массажисты, специалисты по лечебному плаванию и лечебной физкультуре.

Перед началом занятий в качестве разминки обязательно выполняются несколько физических упражнений в зале, а затем в воде – маховые, круговые движения и отведение ног в стороны, приседания, сгибание и разгибание позвоночника, ходьба пружинящей походкой. Одним из самых эффективных и полезных упражнений для позвоночника является плавание на спине, именно в этом случае равномерно задействованы все отделы позвоночника, создаются оптимальные условия его функционирования: мышцы шеи и спины расслабляются, значительно снижается нагрузка на межпозвоночные диски по мере уменьшения изгибов позвоночника и гравитации, увеличиваются промежутки между позвонками и снижается давление на диски и нервные корешки в местах выхода из позвоночного канала. Важно помнить, что нельзя заниматься плаванием в состоянии сильного переутомления или после переохлаждения.

После плавания следует разогреться, выполнив несколько упражнений, принять душ (лучше контрастный), а также достаточно активно растереться полотенцем.

УПРАЖНЕНИЯ НА ВЫТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Такие упражнения особенно полезны для профилактики заболеваний позвоночника.

Давно замечено, что рост человека бывает на несколько сантиметров больше по утрам, когда он встает с постели, так как во время ночного сна позвоночный столб расслабляется и, следовательно, удлиняется.

Повседневная деятельность каждого человека, вне зависимости от профессии и рода занятий, никогда не отвечает тем возможностям, которые изначально были заложены в позвоночник самой природой.

Существует очень немного людей, чья повседневная деятельность позволяет дать позвоночнику достаточное растяжение. Кроме того, каждый день в результате старения организма неуклонно снижается его способность восстанавливать, обновлять и обогащать ткани, кости необходимыми соединениями. Ничто, конечно, не может предотвратить процесс старения, но большинство людей ускоряют его, работая против природы, перегружая позвоночник слишком длительной и тяжелой работой, лишая его возможности отдыха, вытяжения и восстановления.

Состояние позвоночного столба, так или иначе, оказывает влияние на все процессы, так как внутри позвоночного канала расположен спинной мозг с множеством центров жизнедеятельности. Вот почему упражнения для позвоночника могут не только удлинить позвоночник, но и продлить жизнь, сделав ее полноценной и радостной.

У животных постоянной тренировкой позвоночника являются естественные повседневные движения. Кошка выгибает спину, растягивая позвонки. Собака опускает переднюю часть своего тела, вытягивает передние лапы далеко вперед или извивается всем телом и крутит головой. Кроме того, животные лишены «привилегии» прямохождения, и их позвоночный столб не испытывает такой сильной осевой нагрузки, как человеческий. Это объясняет, почему животные энергичны до самой старости и не страдают заболеваниями позвоночника. У собаки, средняя продолжительность жизни которой составляет приблизительно 10 лет, не появляется заметных признаков старости до 8–9 лет. Все они занимаются своего рода потягивающей гимнастикой. Конечно, и люди не были запрограммированы на то, чтобы в 40 лет у них появились явные признаки старения, а в 50 – жизнь начинала бы клониться к закату.

Человеческий организм способен к активной деятельности до 70–80 лет. В этом возрасте встречаются здоровые, энергичные люди, имеющие упругую походку, ясные глаза и острый ум.

Позвоночник, как никакая другая часть тела, очень быстро реагирует на внимание, ему уделяемое. Каждый человек, независимо от возраста, при выполнении определенных физических упражнений способен в короткий срок вернуть позвоночнику молодость, гибкость, подвижность. Эти упражнения способны оздоровить весь организм, так как при регулярной тренировке позвоночника создаются условия для защиты от травм отходящих от спинного мозга нервов, которые управляют различными органами. При тренировке и растяжении позвоночника, происходит усиление мышечно-связочного аппарата, который удерживает позвоночник в должном состоянии. Все это сформирует правильную осанку.

Многие специалисты в области лечения и профилактики позвоночника утверждают, что самое большое напряжение межпозвоночные диски получают, когда человек сидит на слишком мягком стуле или кресле. Поэтому при «сидячем образе жизни» стоит приобрести сиденье, которое помогало бы сохранять правильную осанку.

Одно из самых эффективных упражнений потягивающей гимнастики, взятой из животного мира – это собачье потягивание. Далее представлены несколько упражнений из потягивающей гимнастики, которые позволяют очень быстро привести организм в рабочее состояние и развить подвижность позвоночника.

1. Исходное положение – стоя на коленях, руки упираются в пол.

Максимально согнуть спину в грудном отделе позвоночника, подбородком стараться коснуться грудной клетки, смотреть вниз. Удерживать позу на полувыдохе 5–6 с. Затем максимально прогнуться, смотреть вверх, медленно выдохнуть. Позу удерживать 5–6 с.

Повторить упражнение 6–8 раз, стремясь прогибаться как можно больше.

2. Исходное положение – лежа на животе, руки согнуты в локтях и расположены на уровне плеч. Медленно прогнуть назад грудной отдел позвоночника и шею, поднимая голову и плечи и одновременно выпрямляя руки, сделать вдох. Позу удерживать несколько секунд. Вернуться в исходное положение, расслабиться, выдохнуть. Повторить упражнение 4–5 раз.

3. Исходное положение – сесть на пятки, медленно вдохнуть.

Выдыхая, наклонять туловище вперед, пока грудь не коснется бедер. Не изменяя положения, потянуться руками по полу вперед.

Вернуться в исходное положение, вдохнуть, расслабиться и отдохнуть.

Повторить упражнение 3–4 раза. В этом положении наиболее эффективно вытягивается крестцово-поясничный отдел позвоночника. Упражнение рекомендуется для снятия болей.

ЙОГА В ПОМОЩЬ ПОЗВОНОЧНИКУ

Заболевания двигательной системы, в частности позвоночника, относятся к болезням цивилизации, так как при сидячем образе жизни, работы и вообще при «удобствах цивилизации» ослабевает опорный аппарат, состоящий из связок и мышц. Многие, даже молодые люди страдают не только от болей в области позвоночника, но и от головной боли, от мигрени, от низкого или высокого кровяного давления, от сердечно-сосудистых заболеваний, аллергии, язвенной болезни органов пищеварения, от бессонницы, нервного расстройства, невозможности сосредоточиться и т. д. Нередко с подобными проблемами встречаются также спортсмены, несмотря на то, что у них сильный двигательный аппарат, он, однако, получает односторонние нагрузки. Следовательно, трудности с позвоночником могут быть у каждого, кто о нем не заботится как следует.

Позвоночник в организме человека выполняет очень важные функции.

1. Несущую, являясь осью тела; он должен быть упругим, чему способствуют физиологические изгибы кпереди и кзади, и в то же время крепким, чтобы выдержать нагрузки.

2. Опорно-двигательную функцию – обеспечивает динамику головы и шеи, а также верхних и нижних конечностей, т. е. всего тела.

3. Защищает центральную нервную систему (спинной мозг), от которой отходят нервы к мышцам и внутренним органам.

Йога – это комплексная система психофизических упражнений, которые, если их выполнять правильно и достаточно долго, систематически повторяя, могут восстановить здоровье, обеспечить хорошую физическую форму и гармонию всех сил человека.

Специальные упражнения ориентированы на укрепление и расслабление мышц позвоночника, от головы до нижних конечностей. Они благоприятно влияют на кровоснабжение малых и больших суставов, на внутренние органы, на весь нервно-мышечный аппарат и на психику. Повышение активности и релаксация организма очень тесно связаны с дыханием, которое в йоге является полноценным компонентом системы упражнений.

В результате правильного выполнения поз йоги исправляется осанка, снимаются боли в спине, излечивается бессонница и депрессия. Йогой могут заниматься все – мужчины и женщины, старые и молодые, скованные и гибкие.

В рассмотрении упражнений и лечебных, оздоравливающих поз для позвоночника нелишним будет упомянуть и о формах йоги, оказывающих укрепляющее и развивающее действие абсолютно на все органы и системы человеческого тела. Главная особенность йоги – укрепление тела как посредством выполнения определенных положений и поз (которые называются асанами), так и изнутри, в процессе медитации и полной концентрации внимания на себе самом. Одно из основных преимуществ этого направления по сравнению с другими видами физической активности – отсутствие пределов в самосовершенствовании тела. Важным принципом в занятиях йогой является принцип правильного дыхания, которое возможно только при свободной расправленной грудной клетке. Такое ее состояние достигается за счет выпрямления и вытягивания спины и позвоночника; во время занятия на этом аспекте постоянно акцентируется внимание, и при постоянном выполнении асан человек привыкает автоматически отстраивать свободное положение тела с выпрямленной спиной, расслабленными мышцами и ровной осанкой. Кроме того, в системе йоги есть специальные позы и движения, устраняющие зажатость в позвоночнике, укрепляющие мышцы и связки спины, стимулирующие кровоснабжение этой области, способствующие замедлению деструктивных процессов и возрастных изменений. Необходимо помнить, что одним из важнейших принципов при занятиях йогой является, во-первых, полная концентрация на себе и своем теле, во-вторых, комфортное самочувствие при выполнении тех или иных форм и движений. Не стоит слишком усердно пытаться с первого же раза выполнить упражнение идеально и в полную силу – в деле совершенствования своего тела не стоит торопиться, положительный результат здесь зависит не от того, насколько усердно и интенсивно выполняются асаны, а от правильности и систематичности их выполнения. Главным же показателем правильно проведенной тренировки являются приятные ощущения в теле, чувство облегчения и расслабленности. Если же после занятия появляется боль, дискомфорт, усталость, скованность, это значит, что упражнения производились либо неправильно, либо слишком долго.

Абсолютные противопоказания для занятий йогой:

– общая тяжесть состояния, когда никакие действия практически невозможны, поскольку ведут только к ухудшению

– психические расстройства

– пограничные состояния психики

– органические поражения сердца – некомпенсированные пороки; пароксизмальная тахикардия; мерцательная аритмия; аневризма аорты, дистрофия миокарда

– заболевания крови

– инфекционные поражения опорно-двигательного аппарата

– тяжелые черепно-мозговые травмы, повреждения позвоночника с неудовлетворительной компенсацией

– нейроинфекции

– сильные нарушения схемы тела

– злокачественные новообразования

Относительные противопоказания для занятий йогой:

– систематический прием большого количества лекарственных препаратов

– обострение хронических заболеваний

– послеоперационный период

– сильная физическая усталость

– перегрев и переохлаждение

– температура тела выше 37 и ниже 36,2 градуса

– тяжелая физическая работа

– профессиональные или достаточно большие по объему занятия спортом

– полный желудок

– курс глубокого массажа, «чжэнь-цзю» терапии

– пребывание в парной либо сауне допустимо не ранее чем через шесть-восемь часов после практики асан, либо за четыре часа до нее

Асаны (позы), которые полезно выполнять при искривлении позвоночника:

1. Вакрасана. Положение – сидя на полу с выпрямленными ногами, спина прямая, плечи опущены. Подтянуть к корпусу правую ногу и приблизить ее колено к груди, насколько это возможно, ягодицы плотно прижаты к полу. Затем поставить стопу правой ноги на пол слева от левого бедра. При этом, не меняя положения таза и не отрывая ягодиц от пола, развернуться корпусом вправо, стараясь вытянуться макушкой вверх, завести правую руку за спину насколько это возможно, левое плечо поместить справа от бедра правой ноги (или, если это вызывает дискомфорт, на колено правой ноги). Оставаться в этом положении 20–30 с, внимание при этом должно быть устремлено на позвоночник, не забывать о вытягивании вверх, опущенных плечах и прижатых к полу ягодицах. Затем с выдохом медленно без резких движений вернуться в исходное положение, поменять ноги и повторить то же упражнение с поворотом в другую сторону.

2. Ардха матшиендрасана. Положение – сидя на полу с выпрямленными ногами, спина прямая, плечи опущены. Согнуть правую ногу, уложить ее на пол, поместив пятку под бедро левой ноги как можно ближе к тазу. Левую ногу завести за бедро правой ноги как можно дальше и поставить на пол так, чтобы стопа полностью касалась пола. Корпус повернуть в левую сторону, оставив положение таза неизменным: седалищные кости плотно прижаты к полу. Затем можно попытаться правую руку поместить спереди от левой ноги и захватить ею левую лодыжку. В дальнейшем при хорошем уровне подготовки следует заводить левую руку за спину, стремясь захватить ею из-за спины левое колено. Находиться в описанной позе следует 1–2 мин, постоянно вытягиваясь макушкой головы вверх; дыхание ровное, свободное. Затем с выдохом медленно, без резких движений вернуться в исходное положение, поменять ноги и повторить то же упражнение с поворотом в другую сторону.

3. Паривритта триконасана. Исходное положение – стоя, ноги вместе, руки и плечи свободно опущены, туловище выпрямлено, спина прямая, вес тела в передней части стопы. Легким прыжком развести ноги примерно на двойную ширину плеч, стопы расположены параллельно друг другу, руки развести в стороны горизонтально. Затем развернуть стопы вправо: правую – на 90°, левую – на 45°. Повернуть туловище вправо вместе с тазом и расправленными руками, медленно наклониться вперед, касаясь пальцами левой руки пола (если это проблематично, следует коснуться правой ноги в том месте, до которого достает рука), правая рука в это время тянется вертикально вверх над корпусом. Необходимо следить за тем, чтобы ноги равномерно принимали на себя вес тела, а спина была прямой, все конечности и туловище должны располагаться в одной плоскости, голова повернута в сторону поднятой правой руки. Следует также направить внимание на поясницу. Находиться в этой форме нужно 20 с, по мере развития мышц и связок можно увеличивать время до 30 с. Затем медленно подняться, повернуться прямо и повторить упражнение в другую сторону.

4. Пурна сарпасана. Эту позу называют еще комплексной позой змеи, из исходного положения выполняются четыре стадии упражнения. Помимо благотворного действия на позвоночник, выполнение этого упражнения стимулирует деятельность многих внутренних органов. При увеличении щитовидной железы нельзя выполнять вторую и третью стадии, при смещении позвонков комплекс противопоказан полностью. Перед выполнением упражнения следует хорошо проветрить помещение, сидя на коврике, выпить 300–350 мл горячей кипяченой воды. Принять исходное положение: лечь на коврик на живот, стопы вместе, носки упираются в пол, руки согнуты в локтях, ладони лежат на полу на уровне плеч параллельно друг другу, пальцы вместе, подбородок лежит на коврике.

Упираясь ладонями в пол, приподнять верхнюю часть туловища, смещая ее вверх и назад, руки в полусогнутом положении, взгляд направлен вверх. При этом остальная часть тела остается в неизменном состоянии, низ живота от пола не отрывается, незадействованные мышцы должны быть расслаблены. В описанном положении находиться 30 с.

Голову и корпус тела повернуть влево, смотреть на пятку правой ноги, положение стоп не меняется. Выполнять 30 с.

Голову и корпус тела повернуть вправо и смотреть на пятку левой ноги, положение стоп также остается неизменным. Выполнять 30 с.

Вернуться в положение, соответствующее первой стадии упражнения, находиться в нем 30 с.

Затем следует вернуться в исходное положение и повторить весь комплекс снова, только в другом порядке: после выполнения первой стадии повернуться вправо, затем влево, затем принять положение первой стадии, затем вернуться в исходное. Во время выполнения комплекса необходимо концентрировать внимание: в исходном положении – на щитовидной железе, в позе первой стадии – на позвоночнике, в позах 2, 3, 4-й стадий – на почках.

5. Ват наристан шактивардхак. Исходное положение – сидя на полу с выпрямленными ногами, спина прямая, плечи опущены. Согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, подтянув их к туловищу. Обхватить голени руками: правой рукой захватить левую лодыжку, левой – правое запястье. Спина изогнута дугой, голова упирается в колени, колени вместе. Резко откинуться назад, прокатываясь спиной по полу, и вернуться назад. Такое движение повторить 5-10 раз, концентрируя внимание на позвоночнике.

При смещении позвоночных дисков полезно выполнять следующие позы и упражнения.

1. Падангустасана. Исходное положение – стоя, ноги вместе, руки и плечи свободно опущены, туловище выпрямлено, спина прямая, вес тела в передней части стопы. Поднять руки со вдохом, поставить ноги шире, так, чтобы между стопами помещалось еще полторы стопы. С выдохом наклониться вперед, спина прямая, большими и указательными пальцами рук захватить большие пальцы ног так, чтобы ладони были повернуты друг к другу. Если выполнение упражнения вызывает сложности или неприятные ощущения, можно слегка согнуть ноги в коленях, но спина должна быть прямой. В этом положении прогнуть спину, поднять голову и посмотреть вперед. Затем с выдохом опустить голову между коленей, подтянуть коленные чашечки немного вверх, почувствовать вытяжения в ногах, дышать ровно. Находиться в этой позе 30 с, потом с выдохом поднимите голову и возвращайтесь в исходное положение.

2. Пашимоттанасана. Исходное положение – сидя на полу с выпрямленными ногами, пальцы ног направлены на себя, спина прямая, плечи опущены, ладони упираются в пол, пальцы направлены вперед. Поднять руки, вытянуть вперед и захватить подошвы стопы, при этом следить за тем, чтобы спина была прямой. Стремиться лечь на ноги животом и грудью, и лишь потом опустить на них голову. Находиться в этой позе 1–2 мин.

3. Уттанасана. Исходное положение – стоя, ноги вместе, руки и плечи свободно опущены, туловище выпрямлено, спина прямая, вес тела в передней части стопы. Поднять руки со вдохом. С выдохом наклониться вперед, спина прямая, захватить ноги там, куда свободно достают руки (желательно постараться обхватить щиколотки) или поставить ладони полностью на пол. Если выполнение упражнения вызывает сложности или неприятные ощущения, можно слегка согнуть ноги в коленях, но спина должна быть прямой. В этом положении прогнуть спину, поднять голову и посмотреть вперед. Затем с выдохом опустить голову между коленей, подтянуть коленные чашечки немного вверх, почувствовать вытяжения в ногах, дышать ровно. Находиться в этой позе 30 с, потом с выдохом поднять голову и вернуться в исходное положение.

4. Ардха шалабхасана. Исходное положение – лежа на животе, ноги выпрямлены, голова опущена на пол, стопы ног вместе, носки выпрямлены, руки лежат вдоль туловища. Вытянуть руки вперед, за счет сокращения ягодичных мышц и мышц спины с выдохом поднять руки, голову, грудь как можно выше над полом, ноги при этом вытягиваются назад, прижаты друг к другу. Во время выполнения упражнения внимание концентрировать на пояснице, дыхание поддерживать ровным. Находиться в описанном положении 5-10 с, в дальнейшем можно увеличивать время до 20–30 с. Затем с выдохом опуститься на пол.

5. Падахастасана. Исходное положение – стоя, ноги вместе, руки и плечи свободно опущены, туловище выпрямлено, спина прямая, вес тела в передней части стопы. Поднять руки со вдохом, поставить ноги шире, так, чтобы между стопами помещалось еще полторы стопы. С выдохом наклониться вперед, спина прямая, попытаться обхватить стопы, заведя под них пальцы ладоней со стороны носков стоп (тыльная сторона ладоней обращена к полу). Если выполнение упражнения вызывает сложности или неприятные ощущения, можно слегка согнуть ноги в коленях, но спина должна быть прямой. В этом положении прогнуть спину, поднять голову и посмотреть вперед. Затем с выдохом опустить голову между коленей, подтянуть коленные чашечки немного вверх, почувствовать вытяжения в ногах, дышать ровно. Находиться в этой позе 30 с, потом с выдохом поднимите голову и возвращайтесь в исходное положение.

6. Шалабхасана. Исходное положение – лежа на животе, ноги выпрямлены, голова опущена на пол, стопы ног вместе, носки выпрямлены, руки лежат вдоль туловища. Вытянуть руки вперед, за счет сокращения ягодичных мышц и мышц спины с выдохом поднять руки, голову, грудь как можно выше над полом, ноги максимально вытянуты, плотно сведены вместе и также поднимаются над полом настолько, насколько возможно. Во время выполнения упражнения внимание должно быть сконцентрировано на пояснице, дыхание стараться поддерживать ровным. Находиться в описанном положении 5-10 с, в дальнейшем можно увеличивать время до 20–30 с. Затем с выдохом опуститься на пол.

7. Макарасана. Исходное положение – лежа на животе, ноги выпрямлены, голова опущена на пол, стопы ног вместе, носки выпрямлены, руки лежат вдоль туловища. Свести пальцы рук в замок за голову, выстроить плечи и локти на одной линии. За счет сокращения ягодичных мышц и мышц спины с выдохом поднять руки, голову, грудь как можно выше над полом, ноги максимально вытянуты, плотно сведены вместе и подняты максимально над полом. Находиться в этом положении 5-30 с, дыхание поддерживать ровным. С выдохом опуститься на пол, изменить положение пальцев за головой и повторить. Противопоказанием к выполнению асаны является головная боль и повышенная возбудимость.

8. Джанурасана. Исходное положение – лежа на животе, ноги выпрямлены, голова опущена на пол, стопы ног вместе, носки выпрямлены, руки лежат вдоль туловища. Согнуть ноги в коленях, захватить руками щиколотки ног, прогнуться назад корпусом, стараться выгнуться больше за счет разгибания ног в коленных суставах. Выполнять 30–60 с. Стремиться поднять колени и грудь как можно выше над полом. Противопоказаниями являются гиперфункция щитовидной железы, расстройства и гиперплазии эндокринных желез.

9. Бхуджангасана. Лечь на коврик на живот, стопы вместе, носки упираются в пол, руки согнуты в локтях, ладони лежат на полу на уровне плеч параллельно друг другу, пальцы вместе, направлены вперед, подбородок лежит на коврике. Со вдохом, упираясь руками в пол, плавно медленно поднять сначала голову, затем верхнюю часть корпуса, прогнуться назад максимально. Во время выполнения концентрировать и перемещать внимание, начиная со щитовидной железы, затем сверху вниз по всему позвоночнику до копчика, во время выдоха сосредоточивать внимание в обратном направлении. Выполнять полминуты. При повышенной активности щитовидной железы не рекомендуется поднимать голову слишком высоко, нельзя также запрокидывать ее назад.

10. Урдхва мукха шванасана. Исходное положение – лежа на животе, ноги выпрямлены, разведены примерно на 30 см друг от друга, подъемы стоп лежат на полу, руки согнуты в локтях, ладони лежат на полу на уровне живота параллельно друг другу, пальцы вместе, направлены вперед, подбородок лежит на коврике. Со вдохом, упираясь руками в пол, плавно медленно поднять сначала голову, затем верхнюю часть корпуса, прогнуться назад максимально. Во время выполнения концентрировать и перемещать внимание, начиная со щитовидной железы, затем сверху вниз по всему позвоночнику до копчика, во время выдоха сосредоточивать внимание в обратном направлении. Время выполнения упражнения – 30 с.

11. Саламба сарвангасана. Лечь на спину, постараться «раскатать» позвоночник по полу так, чтобы почти все позвонки касались пола, плечи опущены, шея свободна, ноги вместе, руки свободно лежат вдоль туловища. Плавно поднять ноги, держа их вместе, вертикально; поднятые ноги, корпус тела образуют прямой угол с шеей, большие пальцы стоп расположены прямо над глазными яблоками. Вес тела на плечах, локти упираются в пол, ладонями подпирать спину, помогая держать туловище прямым. Внимание концентрировать на шее. Находиться в указанной позе от 30 с до 5 мин в зависимости от тренированности.

12. Сету бандха сарвангасана. Лечь на опору высотой около 30 см, длиной 140 см и шириной 50 см, при этом голова, шея и руки должны находиться не на опоре, а на коврике (свисать с опоры). Максимально расслабить все мышцы, отпустить напряжение в спине и шее. Находиться в этом положении 3 мин, устремив все внимание на позвоночник и на лицо. При выходе из формы медленно сползти с опоры на спину на пол, потом медленно повернуться на правый бок и встать.

13. Матшиасана. Исходное положение – сидя на коленях, колени вместе, ноги на подъемах стоп, носки сведены вместе, пятки разведены в стороны, спина выпрямлена, плечи опущены, ладони рук лежат на бедрах, таз – между разведенных пяток. Затем осторожно, придерживаясь руками пола, прогнуться назад и поставить макушку головы на пол, ладони сложить на груди, обратив пальцы вверх. Выполнять 30 с.

14. Супта вирасана. Исходное положение – сидя на коленях, колени вместе, ноги на подъемах стоп, носки сведены вместе, пятки разведены в стороны, спина выпрямлена, плечи опущены, ладони рук лежат на бедрах, таз – между разведенных пяток. Не меняя положения, лечь на спину, руки вытянуть за головой (можно также захватить ладонями локти рук). Расслабить мышцы туловища, дыхание поддерживать ровным. Находиться в этом положении 1–3 мин. Если возникают трудности во время выполнения этого упражнения, под спину или ягодицы можно положить одеяло или коврик, скрученные в небольшой валик.

15. Уджайи. Исходное положение: сидя на коленях, колени вместе, ноги на подъемах стоп, носки сведены вместе, пятки разведены в стороны, спина выпрямлена, плечи опущены, ладони рук лежат на бедрах, таз сидит между разведенных пяток. Медленно глубоко вдохнуть за 8 с, затем задержать дыхание в течение еще 8 с, потом выдыхать воздух в течение 16 с, напевая звук «О». Это упражнение противопоказано при повышенном артериальном давлении, гипертрофии и гиперфункции щитовидной железы.

ЦЕЛИТЕЛЬНАЯ СИЛА РАСТЯЖКИ

Среди профилактических мер против нарушений осанки и развития остеохондроза следует назвать растяжку. Как указывает один из специалистов в этой области, «растяжки сопутствуют нам всю жизнь. Рождение – это растяжка. Глубокий вдох, улыбка, любое движение тела – растяжка. Растяжка – это гибкость, гибкость – это молодость, молодость – это здоровье, активность, хорошее настроение, раскрепощенность и уверенность в себе». Упражнения на растягивание мышц выступают в качестве элементов массажа и самомассажа. В настоящее время в США большую популярность приобрела система статических растяжек (стретчинг), основанных на элементах йоги или выполненных с использованием опоры.

Упражнения-растяжки могут быть выполнены абсолютно всеми, кто способен к общефизической подготовке, и могут рассматриваться как профилактическая система воздействия на опорно-двигательный аппарат, для профилактики сколиоза и остеохондроза.

Выполнение растяжек можно проводить всегда и везде – дома, во время перерыва на работе, на отдыхе, в кругу друзей, на даче, при занятиях физкультурой, зарядке. Метод растяжек уходит в глубокую древность. Из рукописей Древнего Китая известно, что уже 5 000 лет назад были известны приемы растяжек. В Египте, Греции, Риме, Индии в древности различные способы массажа и физических упражнений с растяжками использовались для подготовки к спортивным соревнованиям, для снятия утомления у воинов, для восстановления активности и нормального объема движений больных после ранений и длительной обездвиженности.

Но именно в Китае впервые появилась методика точечного массажа в сочетании с массажем силовым (растягивание, скручивание, выжимание, поколачивание тела и др.). Методы силового массажа использовались в бане, особенно на Востоке. Растягивая, они снимают мышечное напряжение, улучшают кровообращение и усиливают обменные процессы в позвонках и прилегающих к ним тканях, в суставных сумках и во всем связочном аппарате суставов. Таким образом, происходит исправление дефектов позвоночника, устраняется тугоподвижность суставов, снимаются болевые ощущения. Достигается ощущение легкости в теле, раскрепощенность движений, прилив бодрости и хорошего настроения. В России издревле были костоправы, которые успешно справлялись с различными заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Был такой способ, когда заболевшего протаскивали через хомут или протягивали под забором, разминая при этом каждую мышцу и косточку. На многие и многие годы все эти исконно народные методы оздоровления и лечения были отвергнуты и забыты. Лишь в последнее время стали осторожно вводиться в медицинскую практику народные методы нелекарственного лечения, которые позволяют без вреда для организма активизировать собственные силы иммунитета, предупреждать и излечивать многие, даже очень тяжелые недуги.

Активность организма целиком зависит от силы и активности мышц.

Даже в осуществлении кровообращения не все зависит от силы нашего сердца, вторым сердцем нашего организма являются скелетные мышцы. В то же время каждая мышца имеет строго определенную функцию, должна нести полноценную нагрузку и хорошо отдыхать. Мышечное бездействие, связанное в последние десятилетия с бытовой и производственной гиподинамией человека, в сочетании с постоянным нервным напряжением губительно сказывается на нашем здоровье. Не отсюда ли нарастающая лавина болезней адинамии, среди которых сколиоз и остеохондроз?

При растяжении разных частей и всего тела в соответствующих направлениях происходит чередование напряжения и расслабления в мышцах. Меняя силу и направление нагрузки, используя различные приемы растяжек и комбинируя их в определенные сочетания упражнений, можно управлять включением разных групп мышц.

Если вдуматься в сущность растяжек, можно отметить, что растяжки основаны на естественном движении. Каждому человеку после сна хочется потянуться всем телом, а также после работы, вызвавшей чувство усталости, желая побороть состояние утомления и сонливости.

Суть этого желания и действия исключительно важна: при потягивании, как и при специальных упражнениях на растягивание (растяжки), происходит смена непродолжительных мышечных напряжений и расслаблений, что позволяет человеку за короткое время полностью отдохнуть и вновь обрести активное рабочее состояние.

Растяжки повышают двигательную активность человека, улучшают подвижность суставов, способствуют быстрейшему восстановлению полноценных движений после травм, заболеваний костей и суставов, нервных перенапряжений и стрессовых ситуаций. Растяжки способствуют приобретению навыка глубокого расслабления, что благотворно воздействует на эмоциональную сферу человека.

Признано, что лучшим способом снимать ненужное напряжение является умение дифференцированно расслабляться, достигая такого состояния, когда в отдыхающих клетках интенсивно происходят восстановительные процессы.

Благодаря расслаблению экономится энергия, быстро нейтрализуется утомление, снимается нервное напряжение, приходит ощущение покоя и сосредоточенности. После растяжки расслабление наступает гораздо быстрее и бывает глубже, чем до нее.

Для профилактики заболеваний позвоночника и для укрепления его связочного аппарата рекомендуется выполнять различные упражнения с разнообразными движениями позвоночника, а также упражнения для укрепления мышц спины, от силы которых зависит положение позвоночника и нагрузка на межпозвоночные диски. Особое значение и полезность придается упражнениям на растяжение. Именно различными способами вытяжений и лечат тяжелые формы радикулита и остеохондроза.

При растяжении позвоночника увеличиваются межпозвоночные промежутки, уменьшается сдавление нервов и давление на заднюю продольную связку, восстанавливается циркуляция крови и лимфы в пораженной зоне позвоночника, снимаются рефлекторные боли.

Корригирующая гимнастика направлена на укрепление мышечно-связочного корсета спины, исправление осанки, сколиозов и т. д. Суставная гимнастика направлена на разработку подвижности суставов, на увеличение амплитуды и укрепление связочного аппарата суставов, а также профилактику заболеваний и патологических отложений в суставах. Кувырковая гимнастика – эти упражнения универсальны и направлены на разработку позвоночника в целом. Выполняются в движении, в максимально медленном темпе.

Упражнения подбираются индивидуально и выполняются под контролем специалиста (особенно при патологиях позвоночника).

ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ

Оздоровительный и профилактический эффект массовой физической культуры напрямую влияет на увеличение общей активности, в основе которой лежит усиление функции опорно-двигательного аппарата, вследствие чего происходит активизация обмена веществ. При несоблюдении режима нагрузок и отдыха, а также при неадекватной физической нагрузке, либо ее отсутствии происходит ряд изменений, основным из которых является нарушение нервно-рефлекторной связи, заложенной природой и закрепленной в процессе тяжелого физического труда. Это способствует развитию болезней почти всех органов и систем, включая обменные процессы, а также возникновению дегенеративных заболеваний (атеросклероз и др.). Для нормального функционирования всех органов и систем человек ежедневно должен двигаться. Некоторая двигательная деятельность является привычной, так как производится либо на рабочем месте, либо дома в повседневных обязанностях. Величина произведенной мышцами работы равно пропорциональна общему объему энергозатрат, израсходованному в течение дня. Минимальный объем таких энергозатрат, обязательных для сохранения здоровья и правильного функционирования всего организма – 12–16 МДж (в зависимости от возраста, пола и массы тела), что приблизительно равно 2880–3840 ккал. Выделяемая энергия прежде всего необходима для обеспечения нормальной деятельности таких систем, как сердечно-сосудистая, дыхательная и для поддержания обменных процессов организма. Все остальные энергозатраты приходятся на мышечные сокращения, что составляет 5,0–9,0 МДж (1200–1900 ккал).

Научно доказано, что только за ХХ в. в экономически развитых странах среднестатистический объем энергозатрат, используемый населением, уменьшился в 200 раз, что привело к снижению энергозатрат на мышечную деятельность (рабочий обмен) в среднем до 3,5 МДж. Дефицит энергозатрат, необходимых для нормального функционирования организма, на сегодняшний день равен приблизительно 2,0–3,0 МДж (500–750 ккал) в сутки. Интенсивность физических нагрузок среднестатистического человека на рабочем месте составляет на сегодняшний день не более 2–3 ккал/мин, при этом норма, сохраняющая нормальную жизнедеятельность организма равна 7,5 ккал/мин. Вследствие постоянного дефицита энергозатрат человеку в XXI веке следует осуществлять дополнительный расход энергии объемом 350–500 ккал/сутки (либо 2500–3000 ккал/нед.) с помощью дополнительных физических упражнений. По данным Беккера, на сегодняшний день лишь 1/5 часть работающего населения развитых стран производят регулярные, компенсирующие недостаток энергозатрат, физические упражнения. Остальная же часть населения не расходует необходимого минимума энергии, обеспечивающего должный уровень работы всех систем организма.

Подобная тенденция снижения среднесуточных энергозатрат резко снизила уровень здоровья и физических возможностей лиц в возрасте от 30 до 60 лет. За последние 10 лет уровень максимального потребления кислорода (МПК) уменьшился у лиц мужского пола в возрасте от 18–45 примерно до 35,5 мл/кг при норме в 45,0 мл/кг. Вследствие прогрессирования подобной тенденции, у каждого второго жителя стран с высоким уровнем развития экономики есть риск развития такой болезни, как гипокинезия. Данное заболевание возникает из-за разлада деятельности любой из систем организма, а также вследствие нарушения взаимодействия всего организма с окружающей средой. Причины заболевания – патологические изменения обменных процессов организма, чаще в мышечной системе.

Механизм защитного действия интенсивных физических упражнений заложен в генетической программе каждого человека. Объем мышечной массы, в среднем составляющий 40 % массы тела (у мужчин), генетически предрасположен и приспособлен для осуществления тяжелого физического труда. «Двигательная активность принадлежит к числу основных факторов, определяющих уровень обменных процессов организма и состояние его костной, мышечной и сердечно-сосудистой систем» (В. В. Парин).

Мышцы человека являются сильным источником энергии для адекватной работы всего организма, в частности: ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной систем; мышцы постоянно находятся в тонусе. Только мышечная масса осуществляет все движения человеческого тела.

При увеличении двигательной активности в рамках необходимой границы, происходит более интенсивное осуществление наследственного кода, а соответственно возрастают энергозатраты, улучшается общее состояние организма.

Выделяют основной, индивидуальный результат физических упражнений и совокупность их непрямого воздействия на замещение неблагоприятного воздействия внешней среды.

Основной результат упражнений проявляется при трате энергоресурсов, производящейся для замещения недостатка среднесуточных физических нагрузок (энергозатрат). При этом происходит увеличение защитных сил организма в целом на любые известные факторы риска: стресс, перепады давления, температур, смена климата, радиация и т. д. Вследствие интенсивного роста такой защитной функции вырабатывается стойкий иммунитет к вирусным и простудным заболеваниям.

При этом злоупотребление физическими нагрузками может привести к обратному результату: снижению защитных сил организма.

Такой же результат нередко происходит при значительном увеличении привычных нагрузок при занятиях массовой физической культурой.

Индивидуальный результат тренировок проявляется в улучшении работы сердечной мышцы. Это выражается в следующем: сердце при нормальном режиме деятельности человека функционирует, сберегая собственные возможности для последующей отдачи при увеличении нагрузки.

Главный положительный результат любых физических тренировок заключается в снижении пульса при отсутствии нагрузок, т. е. возникает тенденция к экономизации. Возрастание длительности периода диастолы способствует улучшению кровообращения и увеличению снабжения кислородом сердца. Доказано, что лица, имеющие уреженную частоту сокращений сердечной мышцы имеют низкий процент случаев заболеваемости ИБС, нежели с учащенной частотой.

Известно, что возрастание пульса в покое на 20 уд/мин, на 70 % увеличивает вероятность инфаркта миокарда, – такая же закономерность наблюдается при физических нагрузках. Проведенные исследования физически активных и пассивных лиц мужского пола на велоэргометре показали, что у первых величина коронарного кровотока вдвое ниже, чем у вторых, а соответственно в два раза меньше и потребность миокарда в кислороде.

Таким образом, с ростом уровня тренированности увеличивается и уровень экономизации работы сердечной мышцы, вследствие снижения необходимого объема кислорода, требуемого миокарду. Данную тенденцию можно считать логическим объяснением обязательности ежедневной физической тренировки для лиц как больных, так и имеющих наследственную предрасположенность к развитию ИБС. При регулярных адекватных занятиях спортом возрастают резервные возможности организма, пропадают приступы стенокардии при неожиданных физических нагрузках. Доказано, что лица с низким и средним уровнем физического состояния обладают заниженными резервами кровеносной системы при неожиданной нагрузке, при этом их уровень физических возможностей близок к патологии, функциональная работоспособность ниже 75 % ДМПК. В противоположность им лица с высоким уровнем физического состояния обладают повышенной работоспособностью (100 % ДМПК и более, или 3 Вт/кг и более).

Адаптация периферического звена кровообращения сводится к увеличению уровня кровотока и плотности капиллярного русла в мышечной ткани при дозированных нагрузках, артерио-венозной разницы по кислороду, повышению концентрации миоглобина и возрастанию активности окислительных ферментов. При регулярных физических тренировках происходит увеличение фибринолитической активности крови, что играет немаловажную роль в профилактике болезней сердца; а также улучшается состояние симпатической нервной системы (уменьшение тонуса). Это способствует уменьшению уровня выделения нейрогормонов в стрессовых ситуациях, а также увеличивает способность организма противостоять внешним воздействиям.

Оздоровительные тренировки способствуют развитию компенсаторных функций организма, а также защищают от стрессов и негативного воздействия окружающей среды, вызывающих заболевания сердечно-сосудистой системы. Чем выше у человека физическая тренированность и общая работоспособность, тем менее он подвержен таким факторам риска ИБС, как лишний вес, высокое давление и высокий уровень холестерина в крови.

Следует особо сказать о воздействии физических тренировок на лиц старше 50. Любые физические упражнения можно условно обозначить как «эликсир молодости», ведь они позволяют даже в стареющем организме сохранить нормальное функционирование как сердечно-сосудистой системы, так и всех систем в целом. У каждого человека при достижении определенного возраста начинается процесс инволюции, проявляющийся на состоянии периферических сосудов и возможностях сердечной мышцы. С возрастом функциональные возможности сердца снижаются даже при отсутствии ишемической болезни сердца. Даже при хорошем здоровье в молодости к 85 годам на 30 % уменьшается объем сердечной мышцы, развивается гипертрофия миокарда. Минутный объем крови в покое при этом снижается в среднем на 55–60 %. Возрастное ограничение способности сердца к повышению общего объема циркулирующей крови и частоты сердечных сокращений при значительных физических нагрузках способствует тому, что в таких условиях в возрасте 65 лет происходит снижение объема крови, прошедшей через сердечную мышцу в течение 1 мин.

Со стороны сосудистой системы отмечается увеличение систолического давления на 20–40 мм рт. ст., вследствие нарушения эластичности крупных артерий и изменений со стороны периферического сопротивления сосудов.

Возрастные изменения, выражающиеся в понижении общей физической активности и работоспособности, происходят вследствие нарушений функций кровеносной системы. Научно подтверждено, что в период с 25 до 70 лет максимальная аэробная производительность снижается почти в 2 раза – с 45 до 25 мл/кг (или на 10 % за десятилетие).

Со стороны дыхательной системы также наблюдается тенденция к ухудшению функций, вызванная возрастными изменениями. Уже начиная с 30-летнего возраста жизненная емкость легких (ЖЕЛ) уменьшается год от года на 7 мл на 1 м2 поверхности тела. Вместе с тем уменьшается максимальная вентиляция легких (МЕЛ). Хотя эти нарушения не оказывают выраженного воздействия на аэробные возможности организма, но они могут влиять на продолжительность жизни, так как вызывают снижение уровня жизненного индекса.

Со стороны обменных процессов наблюдается повышение содержания общего холестерина, уменьшение толерантности к глюкозе, ЛИП и триглицеридов в составе крови. Вследствие таких изменений происходит постепенное развитие атеросклероза.

С возрастом происходит невосполнимая потеря солей кальция и соответственно развивается остеопороз, по причине разрежения костей. Малоподвижный образ жизни и плохая усвояемость кальция с поступаемой пищей только усугубляют состояние опорно-двигательного аппарата. Дополнительные физические упражнения, активный образ жизни способствуют приостановлению процесса старения организма.

Независимо от количества прожитых лет, каждый человек может изменить свой биологический возраст, улучшив такие показатели, как степень выносливости и аэробные возможности организма. У любого спортсмена в возрасте от 25 до 50 лет частота сердечных сокращений на 11 уд/мин больше, нежели у человека, ведущего малоподвижный образ жизни. Такие виды спорта, как плавание, бег трусцой, спортивная ходьба способны за 2–3 месяца улучшить МПК на 12 %, при условии регулярных занятий (по 40 мин 3 раза в неделю).

ПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

НЕЗДОРОВАЯ ПИЩА

К этой пище относятся все продукты, которые содержат в своем составе вредные добавки в виде консервантов или после промышленной переработки, которая лишает пищу минеральных веществ и витаминов. При современной переработке пшеницы промышленным способом получают белую муку, при этом из зерна удаляется пшеничный зародыш, который является источником витаминов. Точно так же обстоит дело с производством белого сахара, который в процессе очистки теряет все свои полезные качества, при этом значительно снижается содержание гормонов и витаминов, имеющих огромное значение для функционирования человеческого организма. Масло и мясо после промышленной переработки также теряют все свои важные питательные свойства. Такая пища способна только утолить голод, но не может обеспечить человеческий организм всем, что ему необходимо.

В последнее время появились статистические данные, которые свидетельствуют о том, что продолжительность жизни человека напрямую зависит от качества потребляемой им воды. Обычная вода содержит в себе огромное количество неорганических веществ, которые организм человека не способен усвоить. Хлорирование воды, а также вещества, которые добавляют для ее смягчения, убивают в ней все живое и тем самым способствуют появлению в ней еще большего количества вредных неорганических веществ. Наиболее чистая – это дождевая или снеговая (талая) вода, но сегодня ее можно найти только в некоторых отдаленных уголках земли.

Человеку, страдающему заболеваниями опорно-двигательного аппарата, не так просто обеспечить себя сбалансированным питанием ввиду огромного количества факторов, основные из которых были указаны выше. Все, к чему сводится диетотерапия на современном этапе – это ограничение употребления определенных продуктов питания.

1. Продукты, подготовленные для длительного хранения и с добавлением консервантов или добавок – поваренная соль, сахар, глутаминат натрия, нитраты, нитриты, двуокись серы (в сухих фруктах). В основном, это консервы в любых видах.

В отличие от органического натрия, необходимого организму, хлористый натрий (поваренная соль) относится к числу неорганических минералов. Он не переваривается организмом человека и откладывается вместе с добавками и консервантами в различных частях человеческого организма.

2. Копчености в любом виде (копченые рыба и мясо), особенно такие блюда, как ветчина, колбасы, бекон и др.

3. Зерна, независимо от их вида и продукты из них после промышленной переработки: белый рис, кукурузные хлопья, геркулес, белый хлеб, макароны, вермишель, лапша, пицца, бисквиты, пироги, сдобные булочки и др.

4. Продукты, которые содержат рафинированный сахар: фруктовые соки с сахаром, фрукты с сахаром, жевательные резинки, пирожные, мороженое, мармелад, желе, джемы, лимонад и др.

5. Насыщенные жирные кислоты: гидрогенизированные масла, маргарин.

6. Алкоголь в больших дозах. Исследования последних лет показали, что алкоголь необходим любому организму, так как он является одним из тех веществ, которые переносят жиры. Поэтому употребление 30 г алкоголя (в расчете на водку крепостью 40°) 3–4 раза в неделю полезно.

На ранних этапах эволюционного развития получение соединений фосфора и высвобождение из них энергии осуществлялось за счет окисления этилового спирта. На более поздних ступенях развития получение соединений фосфора и реализация энергии осуществляется при помощи окислительных процессов продуктов обмена.

СБАЛАНСИРОВАННОЕ ПИТАНИЕ

При обмене веществ происходит преобразование пищи в энергию. Если для человека характерен малоподвижный образ жизни, а пищи он потребляет значительно больше, нежели может преобразовать в энергию, то в таком случае излишки откладываются в органах и тканях в виде жировых отложений.

Свежие фрукты и овощи должны составлять не менее половины ежедневного объема пищи.

Данное утверждение не распространяется на пакетированные соки. Овощной салат из помидоров, огурцов, лука, перца, моркови, редиски, свеклы, петрушки, сельдерея – вот наиболее оптимальные продукты для поддержания организма на должном уровне. Если в пище используются приправы, то лучше применять хорошее оливковое масло, можно постное, лимон. Сырая капуста – это важнейший источник веществ, которые необходимы для очищения организма изнутри естественным путем. Белки должны составлять треть всего объема пищи. К ним относят мясо, рыбу, птицу, яйца, молоко. Свежие яйца можно употреблять в пищу не более 3–4 раз в неделю. К растительным продуктам, которые содержат большое количество белка, относятся бобы, семечки, а также орехи, баклажаны, грибы, пивные дрожжи, цельные зерна пшеницы, проса, кукурузы, гречихи, ячменя.

Жиры должны быть ненасыщенными и негидрогенизированными. Ненасыщенные жиры содержатся в огромном количестве в баранине, утке, белой рыбе, в оливковом масле, орехах.

Для позвоночника и костной системы в целом нужны прежде всего кальций, фосфор, магний, марганец, витамины А, В, D, С, чтобы избежать такого грозного осложнения, как остеопороз. Больше всего кальция содержится в сыре, печени, почках, сердце и в свежих яйцах. Большое количество кальция содержится в орехах, семечках, кукурузной муке грубого помола, свекле, в белокочанной и цветной капусте. Фосфор, в свою очередь, содержится в достаточных количествах в отрубях, салатах, горохе, в белокочанной и цветной капусте, стручках сои, натуральных сырах, рыбе. Магний содержится в орехах, семечках подсолнуха, авокадо, сыре, шпинате, бобовых, огурцах. Марганец содержится в основном в натуральных сырах, печени, почках, а также сердце животных, птице, желтке яиц, морских водорослях, картофеле (особенно в кожуре), бобовых, сельдерее, луке, в бананах, миндале, грецком орехе, каштанах. Источниками витамина А в природе являются яйца, рыба, печень животных, свежие фрукты, овощи, персики, дыни, артишоки, тыква, морковь. Витамин D вырабатывается кожей под воздействием солнечного света. А пищевым источником витамина D является рыбий жир. Витамин D содержится также в сливочном масле, свежих яйцах, молоке. Витаминами группы В богаты бараньи почки, говяжья печень, сердце, мозг. Меньше всего их в говяжьем и свином мясе. Природным источником витаминов группы В являются яйца, особенно желток, рыба, устрицы, омары, крабы, грибы, натуральные сыры, молоко, зерна ячменя, овса, кукурузы, гречихи, горох, стручки сои, апельсины, грейпфруты, бананы, авокадо. Витамин С содержится в больших количествах в яблоках, грушах, сливах, различных ягодах, апельсинах, мандаринах, грейпфрутах, также его содержит авокадо, сладкий перец, белокочанная и цветная капуста, зелень. Витамин С не способен к кумуляции в человеческом организме, поэтому восполнять его необходимо ежедневно. Уже при незначительном нагревании витамин С способен разрушаться, поэтому все продукты с его содержанием надо есть сырыми и свежими. Как уже можно было заметить, все перечисленное в списке не содержит вредных продуктов, кроме переработанных искусственным путем. Вредные вещества способны появляться в продуктах только в том случае, если их неправильно приготовить, к тому же они могут накапливаться при употреблении их в значительных количествах. Если же у вас при употреблении какого-то пищевого продукта, например, сырой капусты, появилось чувство тяжести или вздутие живота, то следует немедленно отказаться от него. Это не страшно, так как минеральные вещества и витамины имеются в различных пищевых продуктах. Необходимо выбрать те пищевые продукты, которые вам по вкусу.

При составлении рациона и выборе режима питания не следует также забывать о риске избыточного веса. Избыточный вес и ожирение являются предрасполагающими факторами к возникновению и развитию многих заболеваний организма. В значительной степени страдают сердечно-сосудистая система и система желез внутренней секреции. У пациентов с избыточной массой тела вокруг сердечной мышцы откладывается слой жира, гораздо более высок риск образования атеросклеротических бляшек в стенках сосудов (атеросклероз). Эти патологические изменения неуклонно ведут к возрастанию артериального давления и развитию гипертонической болезни. Жировые отложения появляются и на других жизненно важных органах: на поджелудочной железе, почках и прочих, что значительно затрудняет их деятельность. Серьезные нагрузки при избыточной массе тела испытывает также опорно-двигательный аппарат и в особенности позвоночник. Во-первых, вследствие повышенной осевой нагрузки на позвоночный столб – постоянное ношение 10–50 кг избыточного веса чрезвычайно увеличивает давление на позвонки и межпозвонковые диски, сдавливает близлежащие ткани, нарушая трофику, повышает риск сдавления нервных корешков, приводит к более скорому изнашиванию хрящевых дисков в межпозвоночных суставах, приводя к их преждевременному «усыханию» и старению. Во-вторых, наличие избыточной массы тела предполагает перестройку биохимических реакций организма и всего обмена веществ в целом, а также изменение гормональной активности тех или иных желез и тканей. Эти изменения ведут к ухудшению питания, кровоснабжения и жизнедеятельности органов, в том числе и позвоночника. При этом люди с избыточной массой тела в течение длительного времени чувствуют себя, как правило, абсолютно здоровыми, хотя их состояние медленно, но верно ухудшается. Единственный способ избежать всех трудностей и осложнений, связанных с избыточным весом – похудеть.

Быстрых, легких и однозначно приятных способов похудеть в природе не существует. Кроме того, очень быстрое снижение веса представляет опасность для здоровья человека: могут возникнуть новые болезни, с которыми в дальнейшем бороться будет нелегко. Помимо этого, в 95 % случаев по прошествии нескольких месяцев после очень быстрой потери массы тела люди снова набирают вес, нередко превышающий первоначальный. В особенности это относится к применению новых популярных и широко разрекламированных средств, имеющих в качестве точки приложения гормональную систему или действующих на соответствующие центры в головном мозге. В последнем случае следует опасаться еще и возможности привыкания. Процесс похудения должен происходить постепенно, давая возможность человеческому организму перестраиваться и приспосабливаться к снижению веса.

Следует помнить, что только постоянное, пусть не очень строгое, но стабильное выборочное воздержание от приема определенных пищевых продуктов и регулярные занятия гимнастикой и специальными физическими упражнениями успешно приведут вас к нормализации массы тела и избавят от множества проблем со здоровьем и самочувствием.

ПОЗВОНОЧНИК И ГРАВИТАЦИЯ

Состояние здоровья напрямую зависит от гармоничного взаимодействия внутренних процессов и процессов извне, что в свою очередь обуславливает долгое существование человека. Внешняя среда характеризуется процессами, происходящими вне человеческого организма, в макрокосмосе. Внутренняя среда характеризуется процессами, происходящими внутри человеческого организма, в микрокосмосе.

С древности известно, что внешняя и внутренняя среда организма человека состоят из четырех стихий: земли, воды, воздуха и огня. Жидкое, газообразное состояние вещества характерно для земли, воздуха и воды. В свою очередь, для огня характерно плазменное состояние вещества, которое в космических масштабах является самым главным.

Существование человека такого, какой он есть – это результат взаимодействия гравитационного поля Земли и тела человека. Человек на Земле постоянно испытывает действие земной гравитации, но в силу привычки мы не ощущаем этого субъективно. Скелет играет роль опоры для мышц и внутренних органов, в свою очередь, оболочки органов являются опорой для клеток, а мембраны клеток являются опорой для молекул.

Внутриклеточные молекулы располагаются внутри клеток и являются живым организмом, который имеет свои так называемые электростанции, пути подвоза, а также транспортные средства. Вся информация записана в информационной матрице, которая состоит из дезоксирибонуклеиновой кислоты. Кроме того, в настоящее время существует еще один способ хранения и передачи информации – это взаимодействия биополей. Данное открытие было сделано на основании эксперимента, в ходе которого сеяли две культуры клеток в разные чаши Петри, при этом в двух чашах располагались раковые клетки, в других здоровые. Первые две чаши располагали рядом друг с другом, в одной из чаш находились раковые клетки. В другом случае раковые и здоровые клетки в разных чашах разделялись кварцевым стеклом. В результате те здоровые клетки, которые не были отделены стеклом, превращались через определенный промежуток времени в раковые клетки.

Совершенно ясно, что биополе с закодированной информацией – это не что иное, как материальный объект, но, к сожалению, не все аспекты этого явления известны физике.

Чтобы сохранить позвоночник здоровым, нужно придерживаться следующих рекомендаций.

1. Когда спускаетесь лестнице, необходимо выдвигаемую вперед ногу ставить на носок, но не на пятку.

2. В процессе подъема по лестнице ни в коем случае нельзя перескакивать через одну или несколько ступенек.

3. Во время езды в общественном транспорте необходимо найти точку опоры на одну ногу, для того чтобы амортизировать. Для этого необходимо держаться за поручень в автобусе желательно не одной, а двумя руками, расположенными на уровне грудного отдела позвоночного столба.

4. В процессе переноски маленького ребенка лучшим вариантом будет, если кто-нибудь поднимет его к вам на плечи.

5. Во время глажения белья необходимо избегать наклонов в поясничном отеле, а, поставив одну ногу на маленькую подставку, удерживать прямое положение тела.

6. Избегайте надевать ботинки, стоя на одной ноге. Постарайтесь надевать их сидя, не сгибая позвоночник, а выпрямив и подняв ногу. Существует другой вариант, при котором ботинки надевают стоя, опираясь крестцом на стену с выпрямленным позвоночником. В самом крайнем случае необходимо поставить одну ногу на стул и завязывать шнурки.

7. Ни в коем случае нельзя вскакивать с постели из положения лежа в положение сидя – необходимо перевернуться на бок и, опираясь на локоть, подниматься.

8. Не следует поднимать таз, в котором стираете белье. В этом случае необходимо предварительно вылить воду в ванну.

9. Наполнять таз только при помощи душа, не поднимая его.

10. Процесс уборки полов в помещении необходимо осуществлять при помощи длинной швабры, чтобы не сгибать поясницу, а при полоскании тряпки необходимо обязательно приседать на корточки.

Пол можно мыть в положении на коленях, но в этом случае под коленные суставы необходимо подстелить что-то мягкое, например, подушечки.

11. Избегайте резкого сгибания туловища в поясничном отделе позвоночника.

12. Переносить тяжелые вещи всегда лучше с симметричной нагрузкой на правую и левую половину тела. Оптимальные нагрузки для женщины по 5–6 кг (всего 12 кг), для мужчины по 10–12 кг на каждую руку, всего 20–25 кг.

13. При сколиозе сумку за плечами нужно носить на том плече, которое выше, так как дуга сколиоза в грудном отделе выпрямляется и такое положение более комфортно и полезно для позвоночника.

Необходимо добавить, что человеческий организм – это саморегулирующаяся биологическая машина, поэтому при неправильном выборе позы она будет реагировать чувством дискомфорта или боли. При первом появлении чувства дискомфорта необходимо поменять положение. Если же это не удается, то через каждые 15–20 мин необходимо принять другое положение, продолжительностью в несколько минут и тем самым снять чувство дискомфорта.

Согласно исследованиям, которые провел и опубликовал Центр мануальной терапии, у абсолютного большинства людей позвоночник находится в состоянии хронической малоподвижности, в среднем хорошо подвижны только 3–6 двигательных сегментов в грудном отделе вместо всех 12, в остальных отделах имеют место так называемые функциональные блокады, т. е. ограничения подвижности вследствие недостатка двигательной активности.

Поскольку позвоночник участвует в формировании грудной клетки посредством соединения поперечных отростков с головками ребер, такой дефицит подвижности в межпозвоночных суставах значительно сказывается и на состоянии всей грудной клетки. А именно из-за снижения подвижности ребер грудная клетка теряет способность к увеличению объема, необходимого при интенсивной работе легких и диафрагмы в условиях форсированного дыхания. Это обстоятельство в свою очередь может быть причиной повышенной утомляемости организма, ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца, скелетных мышц, печени, почек, эндокринных желез и других органов и систем. Поверхностное дыхание не обеспечивает адекватного кислородного давления в легочных альвеолах, поэтому кровь даже при незначительных нагрузках не способна насыщаться кислородом в полном объеме со всеми вытекающими последствиями: возникает одышка, бледнеет лицо, кроме того, появляется головокружение, вплоть до обморочного состояния.

Легкие выполняют газообменную функцию, т. е. обеспечивают поглощение кислорода и выделение углекислого газа. Ведь известно, что присутствие в организме углекислого газа – это обязательное условие, необходимое для существования человека.

Углекислый газ участвует в перераспределении ионов натрия в тканях и влияет на проницаемость мембран клеток, а также на активность ферментов. Кроме того, через ионы натрия происходит регулирование возбуждения нервных клеток.

Наукой доказано, что для нормальной функциональной активности человеческого организма в крови должно содержаться не менее 7–7,5 % углекислоты, а в атмосферном воздухе его содержание всего 0,03 %. Углекислый газ накапливается в организме при сжигании с помощью кислорода белков, жиров и углеводов.

Существует прямая взаимосвязь между концентрацией углекислого газа в крови и нормальной функциональной активностью сосудов головного мозга, сердца, желез внутренней секреции, а также пищеварительной системы, с кислотно-щелочным балансом организма.

Эти явления красноречиво свидетельствуют о необходимости ведения активного образа жизни и регулярного выполнения специальных упражнений, направленных не только на расслабление и устранение напряжения в мышцах спины и шеи, но и на увеличение подвижности всех сегментов позвоночного столба.

ДВИЖЕНИЯ ДЛЯ ОБЩЕГО РАССЛАБЛЕНИЯ

Необходимо опереться о стену крестцом и лопатками и поднять расслабленные руки. Необходимо мысленно настроиться на то, что руки начинают уходить в стороны. Не следует ждать мгновенного результата, не надо спешить, необходимо сосредоточиться. Установить свой мысленный образ процесса расхождения рук, например, можно представить, что они отталкиваются друг от друга, подобно однополюсным магнитам. Когда же руки начинают в действительности расходиться, то возникают приятные ощущения, которые необходимо запомнить и не терять внутренний настрой.

С двумя точками опоры (крестец и лопатки) необходимо встать у стены и развести руки (одна вниз и в сторону, другая вверх и в сторону). Необходимо настроиться на автоматическое движение рук друг к другу. Если же в процессе этого движения возникает ощущение, словно руки тянет неведомая сила, значит, наступило расслабление.

С опущенными вниз руками представьте в воображении, что рука стала легкой и поднимается, в этот момент к вам приходят приятные ощущения. Главное в этот момент не прерывать внутреннюю связь между разумом и рукой. Когда по вашей воле ваша рука начнет подниматься, тогда вы сможете перейти к другим упражнениям.

Лечебная поза для расслабления мышц спины с релаксирующим действием на позвоночный столб

Стоя перед дверью, которая открыта и зафиксирована деревянным клином, необходимо ухватиться руками за ее верхний край, если имеется необходимость, то встать на скамейку или стул. Далее подогнув колени, повиснуть на прямых руках, при этом непременным условием является то, чтобы стопы обязательно касались пола. Возникающее в этот момент растяжение снижает давление на диски и корешки спинномозговых нервов, суставы и другие чувствительные ткани. Необходимо оставаться в этом положении не менее 1 мин, затем необходимо отдохнуть в течение 10 мин. Выполнять данный комплекс необходимо 2–3 раза в день.

Укрепив перекладину в дверном проеме, провиснуть на ней, вытянув руки, при этом стопы должны обязательно касаться пола. Необходимо следить за тем, чтобы не напрягать шею, плечевой пояс и спину, а тело должно быть максимально расслаблено. Растяжка скелетных мышц спины происходит под действием веса тела.

Продолжительность каждого провисания составляет, в среднем 1–3 мин. Данный комплекс рекомендуют выполнять несколько раз в день. После выполнения этого упражнения необходимо полежать в течение 30–60 мин.

Лечебное движение для расслабления спинных мышц проводят в положении лежа на ровной поверхности на боку, нижнюю руку необходимо подложить под голову, нижнюю ногу слегка согнуть в коленном суставе, верхняя нога должна быть максимально согнута в тазобедренном суставе и под тупым углом в коленном суставе. Верхней рукой необходимо удерживать под коленным суставом свою верхнюю ногу в положении максимального сгибания в тазобедренном суставе. В течение 9-11 с необходимо давить рукой на подколенную область своей ноги, глаза опущены вниз, к ногам. Во время выдоха в течение 6–8 с необходимо расслабиться, увеличивая амплитуду сгибания ноги в тазобедренном суставе. Лечебное движение нужно повторять 3–6 раз, при каждом повторении увеличивать амплитуду сгибания ноги в тазобедренном суставе.

Упражнение, направленное на расслабление шейного отдела позвоночника

Для выполнения упражнения необходимо сесть на стул и максимально выпрямить туловище, при этом спина не должна прогибаться, мышцы не должны быть напряжены – пациенту должно быть комфортно в этом положении. Затем, расслабив мышцы шеи, наклонить голову вперед, насколько это возможно и находиться в таком положении около 20 с, после этого необходимо сделать перерыв на 20–30 с. Рекомендуется делать не менее 15 таких повторений за один раз для эффективного расслабления мышц шеи и разгрузки шейного отдела позвоночника.

Поза-движение для расслабления в грудном отделе позвоночника

Лечебное движение для расслабления в грудном отделе позвоночника следует выполнять лежа на спине. Основание ладони правой руки необходимо расположить по передней подмышечной линии туловища на 2 пальца ниже уровня соска. В фазе выдоха в течение 9-11 с проводить основанием ладони надавливание внутрь по направлению к голове. В процессе выдоха в течение 6–8 с необходимо удерживать полученное положение. На следующем выдохе необходимо усилить давление. Лечебное движение повторять 3–6 раз.

Лечебное движение необходимо выполнять лежа на спине, под голову можно подложить маленькую подушку. Наружную поверхность правой кисти необходимо установить по передней подмышечной линии тела на 2 пальца выше уровня соска. В фазе вдоха в течение 9-11 с необходимо осуществлять давление внутрь по направлению к ногам. В процессе выдоха в течение 6–8 с необходимо удерживать достигнутое положение. На следующем выдохе необходимо снова осуществить давление. Лечебное движение нужно повторять 3–6 раз.

Лечебное упражнение для расслабления поясничного отдела позвоночника

Лечебное упражнение для расслабления поясничного отдела проводят в положении стоя с максимально наклоненным туловищем в сторону, противоположную больной стороне. Удерживать наклоненное в сторону туловище необходимо в течение 20 с, затем необходимо сделать 20-30-секундный перерыв. Повторить цикл необходимо 15–16 раз.

Существует еще одно лечебное упражнение, суть которого сводится к следующему: в положении сидя или стоя фиксируют большими пальцами кистей рук скуловые дуги, остальные пальцы помещают на затылок. Далее в течение 9-11 с необходимо попытаться, преодолевая сопротивления своих пальцев, вернуть голову в исходное положение, при этом взгляд должен быть направлен вверх.

На выдохе в течение 6–8 с происходит расслабление мышц, взгляд необходимо направить вниз – за это время нужно максимально нагнуть голову вниз, растягивая таким образом заднюю группу мышц шеи. Мышцы при этом не напрягают. Лечебное движение необходимо повторять 3–6 раз.

Лечебное упражнение для расслабления крестцово-копчикового отдела

Лечебное упражнение при болях в крестцово-копчиковом отделе необходимо проводить в положении лежа на животе, с развернутыми наружу пятками и кистями рук, которые должны располагаться на ягодицах. На вдохе в течение 9-11 с максимально разводить кистями рук ягодицы в противоположные стороны сопротивления мышц тазового дна, взгляд при этом направлен вверх. На выдохе в течение 6–8 с необходимо расслабить мышцы, взгляд направлен вниз. В течение этого короткого временного промежутка мягким движением рук необходимо попытаться по возможности чуть больше развести ягодицы в стороны. Данное лечебное движение необходимо повторить 3–6 раз, каждый раз на вдохе руками чуть увеличивая разведение ягодиц в стороны.

Лечебные упражнения для устранения болезненности и дискомфорта в позвоночнике

1. Из положения стоя наклонить корпус тела вперед на 90°, важно при этом спину держать прямой, при неприятных ощущениях под коленями ноги можно слегка согнуть. Удерживать эту позу рекомендуют около 20 с, затем следует выпрямиться на 20–30 с и повторить упражнение еще 10–15 раз.

2. Для выполнения следующего упражнения нужно на кушетке или на полу встать на колени так, чтобы угол между выпрямленными руками и туловищем составлял 90°, под тем же углом к корпусу должны располагаться и бедра. В этом положении необходимо добиться ровного размеренного дыхания. Во время вдоха спину максимально выгибают дугой вверх, округляя позвоночник, и пытаются задержаться в таком положении примерно 8-10 с, голова при этом опущена. В этом движении задействован нижнегрудной отдел позвоночника. Во время выдоха, расслабляя мышцы, медленно опустить корпус вниз и плавно прогнуться, поднимая при этом голову, задержаться в этом положении на 8-10 с. Повторить этот цикл 5–6 раз. С каждым подходом рекомендуется максимально увеличивать амплитуду движений в позвоночнике. Этот же комплекс весьма полезен пациентам, испытывающим боли при наклоне туловища вперед.

Лечебное упражнение при боли в верхней трети шейного отдела позвоночника

Голову не обязательно максимально наклонять вниз и поворачивать в сторону.

Средним пальцем найти болевую точку рядом с позвоночником, между черепом и первым позвонком, и давить на нее в течение 1,5–2 мин.

Существует еще один прием: выполнять в положении сидя, при этом одной рукой обхватить голову сверху, развернуть ее в здоровую сторону и свободной рукой зафиксировать щеку на стороне наклона головы.

Во время вдоха в течение 9-11 с напрягать мышцы шеи на стороне наклона против сопротивления ладони, расположенной снизу. Необходимо добиваться давления подбородка на ладонь, расположенную ниже по отношению к другой, взгляд необходимо зафиксировать вниз.

В фазе выдоха в течение 6–8 с происходит расслабление мышц, взгляд необходимо направить вверх, за это короткое время свободным естественным движением руки необходимо увеличить амплитуду поворота головы в больную сторону, при этом мышцы шеи не следует напрягать. Лечебное упражнение необходимо повторять 3–6 раз, каждый раз стараться на вдохе чуть увеличивать амплитуду разворота головы в больную сторону.

Лечебные упражнения при возникновении болей в средне– и нижнешейном отделе позвоночника

Лечебное упражнение при возникновении болей в средне– и нижнешейном отделе позвоночника, которые усиливаются при наклоне в сторону, выполняют сидя или стоя. При этом фиксируют нижнюю часть болезненного двигательного сегмента за остистый отросток с помощью среднего пальца кисти одной руки, а другой рукой обхватывают голову таким образом, чтобы кисть ложилась на противоположный висок пальцами вниз, устанавливая уровень бокового наклона. Затем во время вдоха в течение 9-12 с рукой на голову оказывают давление, стремясь отклонить ее к плечу, мышцы шеи при этом оказывают сопротивление кисти. Затем в период выдоха на 7-10 с нужно расслабиться и попытаться без сопротивления довести голову до плеча рукой, аккуратно растягивая таким образом мышцы шеи. Упражнение следует повторять по 3–4 раза в каждую сторону 2–3 раза в день, стремясь к увеличению амплитуды движений.

При появлении болей в нижнешейном отделе позвоночника, которые имеют тенденцию к усилению при наклоне в сторону, рекомендуется выполнять следующее упражнение. Усаживаются на кушетку, спина должна быть выпрямлена, без прогибов, голову наклонить в ту сторону, где беспокоит боль. Одной рукой попытаться зафиксировать остистый отросток одного из позвонков в болезненном сегменте, а другой обхватить голову и во время вдоха в течение 10 с оказывать на нее давление, головой совершать движение в обратную сторону. В период выдоха на 5–8 с расслабить мышцы и, по возможности, увеличить глубину наклона головы в нижнешейном отделе позвоночника. Это упражнение нужно выполнять не менее 4–6 раз по 2 подхода в день, стараясь каждый раз увеличивать амплитуду движений. При болях в нижнем шейном отделе позвоночника, которые склонны к усилению при незначительных движениях, рекомендованы наклоны с поворотами головы для фиксации болезненного сегмента. Упражнение необходимо выполнять, сидя на стуле с прямой расслабленной спиной, при этом плечи должны быть опущены. С каждым поворотом с сопротивлением в течение 10–12 с необходимо в период вдоха производить отдых в течение 8-10 с, соответствующий выдоху. В этот период расслабляются мышцы шеи. С каждым повторением следует стремиться к усилению интенсивности и увеличению амплитуды движений. Данное упражнение необходимо выполнять по 5–6 повторений 2–3 раза в день.

Лечебное упражнение при болях, усиливающихся во время разгибания в нижней трети шейного отдела позвоночного столба

Лечебное упражнение в данном случае проводится в положении сидя, руки при этом согнуты под прямым углом в плечевых суставах, а пальцы рук фиксируют нижнюю часть болезненного сегмента.

На вдохе в течение 9-11 с против сопротивления пальцев рук необходимо пытаться увеличить амплитуду разгибания в нижней трети шейного отдела позвоночника, глаза при этом должны смотреть вверх. На выдохе в течение 6–8 с происходит расслабление мышц, взор направлен вниз, за это непродолжительное время свободным движением необходимо, по возможности, увеличить амплитуду разгибания в нижней трети шейного отдела позвоночника, при этом мышцы не следует напрягать.

Лечебное движение необходимо повторять 3–6 раз, каждый раз на выдохе немного увеличивая амплитуду разгибания в нижней трети шейного отдела позвоночника. Ожидается, что в последующем боль будет постепенно отступать.

Лечебное упражнение при болях, усиливающихся во время поворотов в нижней трети шейного отдела позвоночного столба

Лечебное упражнение при болях, усиливающихся во время поворотов в нижней трети шейного отдела позвоночного столба, проводят в положении лежа на животе, руки необходимо расположить вдоль туловища, подбородок должен упираться в головной край кушетки, голова расположена с максимально возможным поворотом в сторону боли. На вдохе в течение 9-11 с следует давить подбородком на кушетку.

В процессе выдоха за 6–8 с происходит расслабление мышц – за это короткое время свободным естественным движением нужно, по возможности, увеличить амплитуду поворота головы в сторону боли. При этом мышцы не следует напрягать. Лечебное движение необходимо повторять 3–6 раз, каждый раз на вдохе чуть увеличивая амплитуду поворота головы в сторону боли, – боль в последующем будет постепенно отступать.

Лечебное упражнение при болях, усиливающихся при разгибании в нижней трети шейного отдела позвоночника

Лечебное упражнение при болях, усиливающихся при разгибании в нижней трети шейного отдела позвоночника следует осуществлять в положении сидя на стуле с расставленными ногами, лицом следует располагаться к спинке стула.

Опираясь локтями на спинку стула, необходимо расположить свои кисти на голове таким образом, чтобы большие пальцы находились на нижней челюсти, а остальные фиксировали шею.

Во время вдоха в течение 9-11 с следует сопротивляться разгибанию, на выдохе в течение 6–8 с происходит расслабление мышц, наклон туловища вперед происходит за счет сгибания ног в тазобедренных суставах. За этот промежуток времени свободным естественным движением нужно попытаться увеличить амплитуду разгибания в нижнешейном отделе позвоночника, если это возможно. Лечебное упражнение следует повторять 3–6 раз, каждый раз на вдохе чуть увеличивать амплитуду разгибания в нижней трети шейного отдела позвоночника.

Упражнение для укрепления мышц шеи

Для выполнения упражнения лучше сесть на стул, выпрямить спину. Голову максимально поворачивают в сторону и слегка упираются в подбородок кончиками пальцев противоположной руки. В период вдоха в течение 10 с стараться повернуть голову, а пальцами руки оказывать сопротивление, глаза направлять в сторону давления. Во время выдоха в течение 6–8 с выполнить расслабление мышц, если возможно, постараться несколько увеличить угол поворота и бокового наклона головы в ту же сторону, глаза направлять в сторону поворота головы (мышцы при этом держать расслабленными). Повторять упражнение следует по 3–6 раз несколько подходов в день, стремиться к увеличению объема движений в шейном отделе позвоночника.

Лечебное движение при болях в грудном отделе

Его выполняют, стоя у стены с двумя точками опоры: крестец и нижние углы лопаток. Основание ладони левой кисти нужно расположить на левой среднеключичной области.

В процессе выдоха в течение 9-11 с основанием ладони левой кисти осуществлять давящие движения внутрь и по направлению к голове. В процессе вдоха в течение 6–8 с стараться удерживать достигнутое положение. На следующий выдох провести то же самое. Лечебное упражнение следует повторить 3–6 раз.

Лечебное упражнение при болях, которые возникают в грудном отделе при поворотах туловища, с локализацией в нижнем, среднем и верхнем отделах позвоночника

Лечебное движение проводят на кушетке с согнутыми под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одной рукой необходимо опереться на кушетку, другую руку необходимо поднять максимально в сторону, при этом создавая пассивное вращение в грудном отделе позвоночного столба.

При локализации боли в средней трети грудного отдела позвоночника следует опираться на кушетку локтем. В данном случае при поднимании другой руки до предела в сторону вращение будет осуществляться в средней трети грудного отдела позвоночника. При болях с локализацией нижней трети грудного отдела позвоночника необходимо опереться на кушетку с выпрямленной рукой. Поднимая другую руку максимально в сторону, тем самым вы создадите вращение в нижней трети грудного отдела позвоночника.

Если появляются боли в среднегрудном отделе позвоночника, которые усиливаются при наклоне корпуса вперед, рекомендуют выполнять следующее упражнение: на кушетке или на полу нужно опереться на колени и на локти, бедра располагаются под прямым углом по отношению к полу. В период вдоха в течение 8-11 с следует напрягать мышцы спины, стараясь прогнуться в среднегрудном отделе позвоночника, голова и глаза при этом устремлены вверх. Во время выдоха все мышцы спины расслабляют, голову и глаза опускают и через 10 с повторяют подход. Выполняют не менее 5–6 подходов 2–3 раза в день.

Лечебное упражнение при болях, которые усиливаются при наклоне туловища в сторону

Лечебное упражнение при болях, которые усиливаются при наклоне туловища в сторону, проводят в положении стоя на четвереньках на кушетке или другой ровной твердой поверхности, ноги при этом должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом. Уровень наклона в грудном отделе позвоночника в сторону, противоположную боли, определяется поднятием или опусканием рук.

Лечебное упражнение при болях, которые усиливаются при наклоне туловища в сторону в нижней трети грудного отдела позвоночника

Для нижней трети грудного отдела позвоночника руки должны быть выпрямлены, опираться на край кушетки; для средней трети грудного отдела позвоночника руки должны быть согнуты в локтевых суставах, а для верхней трети грудного отдела – выпрямлены в плечевых и локтевых суставах. На вдохе в течение 9-11 с необходимо напрягать мышцы спины.

На выдохе в течение 6–8 с последует расслабление мышц, – за этот промежуток времени нужно попытаться свободным естественным движением увеличить амплитуду наклона вбок, в нужном отделе позвоночника. Данное упражнение необходимо повторять 3–6 раз, при этом каждый раз на вдохе чуть увеличивать амплитуду бокового наклона в нужном отделе позвоночного столба.

Лечебные упражнения при болях в области поясницы

Необходимо сделать следующее: встать у стены с дополнительной точкой опоры на область крестца и приподнять согнутую в коленном суставе ногу до образования прямого угла с туловищем. Находиться в этом положении не менее 20 с, затем опустить ее, и сделать 20 секундный перерыв. Потом проделать то же самое другой ногой. Необходимо повторить цикл 15–16 раз. Рассмотрим другой способ.

Необходимо встать у стены с дополнительной точкой опоры на область крестца и поднять согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу до образования прямого угла с туловищем. Затем необходимо повесить на нее груз 1–1,5 кг и держать в этом положении около 20 с, затем опустить, после этого следует 20 секундный перерыв. Проделать то же самое с другой ногой. Необходимо повторять цикл 15–16 раз.

Упражнения, применяемые при болях, возникающих в пояснице и усиливающихся при наклоне туловища в сторону

Занимают положение стоя, ноги ставят на ширину плеч, большой палец одной кисти руки упирается в остистый отросток первого крестцового позвонка.

Во время вдоха производят наклон в здоровую сторону, насколько это возможно (при этом не следует стремиться наклониться слишком глубоко), такое положение сохраняют в течение 9-12 с и одновременно давят пальцем на остистый отросток против сопротивления туловища (туловищем при наклоне тоже давим на палец). Во время выдоха в течение 6–8 с стараются расслабить мышцы и увеличить амплитуду бокового наклона (при этом необходимо поддерживать состояние расслабления и не напрягать мышцы).

Это упражнение рекомендуют повторять 4–6 раз за один подход, по 2–3 подхода в день, с каждым разом понемногу увеличивая глубину наклона.

Для выполнения упражнения, устраняющего боли в пояснице при наклоне туловища вперед, пациенту необходимо встать на колени на полу или на кушетке и упереться выпрямленными руками в подставку. Во время вдоха максимально подают живот вперед и разгибают нижнепоясничный отдел позвоночника, голова и глаза направлены вверх. Это положение выдерживают 9-10 с. Во время выдоха на 8-10 с мышцы расслабляют и, перенося тяжесть тела на руки, стараются немного увеличить угол прогиба нижнепоясничного отдела позвоночника. Таких подходов нужно сделать не менее 3–5, выполнять упражнение следует 2 раза в день, стремясь в каждом случае к постепенному увеличению амплитуды прогиба.

При болях в пояснице, которые усиливаются при сгибании туловища вперед, рекомендованы вытягивания с наклоном туловища назад. Стоя на полу со сведенными вместе ногами и прямой расслабленной спиной помещают ладони на поясничную область так, чтобы кончики пальцев упирались в крестец. Затем с началом вдоха начинают медленно отклонять верхнюю часть туловища назад, одновременно вытягиваясь вверх и отталкиваясь пальцами от крестца. Необходимо следить, чтобы в спине не было переразгибания, чтобы плечи были максимально опущены, а лопатки не сближались к срединной линии. Вытягивание осуществляют 10–15 с, затем медленно, осторожно, без резких движений возвращаются в исходное положение. Выполняют 4–5 таких повторений несколько раз в день. Стремясь увеличить амплитуду движения, не стоит забывать об осторожности, не нужно слишком торопиться при выполнении разгибания.

Лечебные упражнения при болях в крестце

1. Это лечебное упражнение выполняется в положении больного на кушетке, стоя на колене одной ноги, другая нога при этом свободно свисает, выпрямленными руками упереться в край кушетки.

В период вдоха на 9-12 секунд максимально напрячь мышцы, окружающие крестцово-подвздошный сустав, глаза и голову направить вверх.

Во время выдоха в течение 6-10 с постараться как можно лучше расслабить мышцы, позволить свисающему колену максимально приблизиться к полу, глаза и голова обращены вниз. Указанное упражнение повторять 4–6 раз по 2–3 подхода в день, с каждым разом стараясь увеличить объем движений в данном суставе.

2. Необходимо лечь на бок на кушетке, нижняя нога слегка согнута в колене и в тазобедренном суставе, верхняя нога немного согнута в тазобедренном суставе и свободно свисает с кушетки, ладонь верхней руки основанием упирается в крыло подвздошной кости со стороны, на которой больной лежит, и несколько минут ритмичными медленными размеренными движениями оказывать давление на эту область, направление приложения силы – вперед и вверх (в направлении головы).

Позвоночник и боли слева, в области сердца

По данным статистики, до 60 % больных, обращающихся к кардиологу с жалобами на боли в области сердца или нарушениями сердечного ритма, имеют серьезные проблемы в области шейного и верхней трети грудного отделов позвоночного столба.

По результатам электрокардиографии с функциональными пробами и нагрузкой – сердце зачастую здесь ни при чем, другими словами, оказывается абсолютно здоровым.

Для данного вида болей, которые возникают в результате статических и динамических нарушений в шейном и верхней трети грудного отдела позвоночника, характерна спонтанно возникающая боль с локализацией за грудиной и иррадиирующая в левую лопатку и нижнюю челюсть, а зачастую в области эпигастрия и мезогастрия.

Больной при этом предъявляет жалобы на чувство дискомфорта за грудиной. Могут появляться и другие нарушения, проявляющиеся в виде рвоты, икоты, запоров.

Боль сердечного генеза и при нарушениях в позвоночнике, в частности спондилогенная и боль при ишемической болезни сердца действительно очень схожи.

В научных кругах считается, что боль при стенокардии бывает более выраженной и является приступообразной, а при спондилогенной кардиопатии менее выраженной и приступообразной. Болевые приступы при спондилогенной кардиопатии более длительные. Наиболее важен тот факт, что при истинной стенокардии боли чаще всего провоцируются физическими нагрузками, а при спондилогенной кардиопатии боль возникает от вынужденного и неудобного положения. Поэтому расхожее мнение, что нарушения в позвоночнике могут спровоцировать ишемию миокарда, не доказано, однако возникающие рефлекторные изменения в двигательных сегментах шейного и верхней трети грудного отделов позвоночника при ишемии и инфаркте миокарда, в свою очередь, поддерживают болевой спондилогенный кардиопатический синдром.

При спондилогенных кардиопатиях отмечают функциональные ограничения в области суставов и в шейно-грудном переходе, а также в двигательных сегментах грудного отдела позвоночного столба, а также болезненные ощущения по ходу 1–5 ребер слева, зачастую 1 ребра с болевой точкой под ключицей, повышенная чувствительность и напряжение грудных, лестничных и трапециевидных мышц. Некоторые специалисты приходят к выводу, что имеется необходимость проводить мануальную терапию, независимо от того, какой природы (спондилогенной или кардиогенной) является настоящее заболевание сердца.

Если обнаруженные изменения в позвоночном столбе вертеброгенной природы, то необходимо подходить к ним так, как этого требует терапия двигательной системы. Необходимо обследовать основные регионы и проводить терапию.

Кроме того, нельзя отбрасывать тот факт, что обострение заболевания шейного или грудного отделов позвоночного столба может явиться причиной спазма коронарных сосудов при коронарной патологии. Если возник первичный спазм коронарных артерий, то могут появляться болевые ощущения в соответствующем двигательном сегменте верхнегрудного и нижнешейного отделов позвоночника. При стенокардии и ишемической болезни сердца всегда имеется спондилогенная составляющая.

При длительных некупирующихся болях в позвоночнике неизбежно с течением времени возникает спазм коронарных артерий сердца.

Распространенные тесты с использованием средств для снятия болей в сердце (нитроглицерин и др.) для дифференциальной диагностики коронарного и спондилогенного заболевания не выдерживают критики.

По данным наблюдений, болевые ощущения у больных с заболеваниями позвоночника так же, как и у настоящих сердечников, значительно уменьшаются после приема традиционных средств для снятия болей в сердце. Диагностика по «разлитой» болезненности при истинных коронарных заболеваниях и более локальной при болезнях позвоночника также не соответствует действительности. Только нахождение конкретной болевой точки с появлением болевой иррадиации при надавливании позволяет сделать вывод о том, что в данный момент клинические проявления связаны с позвоночником. Мышечная связь грудной клетки с плечевым поясом и руками обуславливает заболевания органов грудной клетки, в том числе и сердца, что, в свою очередь, влияет на статику всего позвоночника.

Лечебное упражнение при возникновении болей в верхнелопаточной области

Лечебное движение при болях в верхнелопаточной области выполнять в положении лежа на кушетке на спине. Кистью руки с противоположной стороны туловища обхватить свою голову и максимально отклонить ее в сторону. Руку на больной стороне подложить под ягодицу.

На фазе «вдох» в течение 9-11 с отвести глаза в больную сторону, оказывая сопротивление кистью руки своей голове (рукой давить на голову, головой – на руку). На фазе «выдох» в течение 6–8 с расслабить мышцы, отвести глаза в противоположную сторону и увеличить растяжение болезненной мышцы. После этого расположить руку на больной стороне на краю кушетки и повторить лечебное движение в этом положении. Выполнять лечебное движение 3–6 раз.

Лечебные упражнения при возникновении болей в области сердца

Прежде чем выполнять данные упражнения, необходимо проконсультироваться с врачом-кардиологом. Лечебные упражнения при возникновении болей в области сердца выполняют в положении стоя, по возможности с максимальным подниманием плеч.

Удерживать плечи в таком положении необходимо в течение 20 с, затем прерваться на 20–30 с. Повторить то же самое при среднем уровне поднимания плеч.

Лечебное упражнение необходимо повторить 3–6 раз.

Еще один вариант лечебного упражнения

Выполнять необходимо из положения сидя, руки должны быть вытянуты вперед под прямым углом к туловищу, максимально разогнуты в лучезапястных суставах, упираются в стену.

На вдохе в течение 9-11 с пытаться увеличить угол разгибания в лучезапястных суставах максимально вытянутых рук, не отрывая пальцы от стены, основания ладоней при этом упираются в стену, глаза вверх.

Почувствуйте напряжение мышц в области лопаток. На фазе «выдох» в течение 6–8 с расслаблять мышцы, следовать за естественно увеличивающимся углом разгибания в лучезапястных суставах (при этом мышцы не напрягать). Лечебное движение повторить 3–6 раз.

Лечебное движение при болях в области сердца необходимо выполнять в положении лежа на спине, шея и голова максимально повернуты вправо и выступают за край головного конца кушетки. В таком положении удерживать голову в течение 20 с, затем 20–30 с перерыв, во время которого дать голове опору. Лечебное движение необходимо повторить 3–6 раз.

Необходимо соблюдать осторожность, так как у пожилых людей при выполнении упражнения может случиться обморок.

При следующем варианте упражнение следует выполнять в положении лежа на животе. Кистью левой руки нащупать внутренний край одноименной лопатки, затем активно смещать ее в направлении головы и наружу, ощущая сокращения межлопаточных мышц.

Лечебное движение необходимо повторять 15–16 раз.

Последний вариант выполняется в положении лежа, под голову можно подложить подушку. Наружную поверхность правой кисти ниже области лучезапястного сустава установить на левой среднеключичной области на уровне третьего межреберья. На выдохе в течение 9-11 с оказывать давление наружной поверхностью правой кисти в направлении внутрь и к ногам. На вдохе в течение 6–8 с удерживать достигнутое положение. На следующий выдох опять осуществлять давление в направлении внутрь и к ногам.

Лечебное движение необходимо повторять 3–6 раз.

Лечебная поза-движение при болях в области сердца ближе к плечам

Лечебное движение выполнять в дверном проеме, руки согнуты под прямым углом в плечевых и локтевых суставах. На фазе «вдох» в течение 9-11 с напрягать мышцы верхней части грудной клетки, перенося вес туловища на упирающуюся в дверной проем руку, взгляд вверх. На фазе «выдох» в течение 6–8 с расслабление мышц, взгляд вниз, попытаться увеличить растяжение мышечных волокон передней верхней части грудной клетки, увеличивая наклон туловища вперед. Лечебное движение необходимо повторять 3–6 раз.

ПОЗВОНОЧНИК ВЛИЯЕТ НА МНОГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ КАК СЛЕДСТВИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Одним из самых распространенных и ранних симптомов множества заболеваний всех органов и систем любой этиологии является головная боль – именно с этой жалобой чаще всего больные обращаются к врачам всех специальностей. Головная боль существенно нарушает самочувствие, снижает внимание и оперативность при работе, ухудшает настроение – неудивительно, что многие посещают врачей именно по поводу неудобств, связанных с ней. По данным статистики, в среднем к участковому врачу в месяц обращается примерно от пятидесяти до двухсот человек на тысячу населения ежемесячно. Такая широкая распространенность головной боли среди населения, по-видимому, связана в первую очередь с полиэтиологичностью данного симптома, т. е. наличием огромного числа причин и предрасполагающих к его развитию факторов. Головная боль может выступать и как составляющая синдрома интоксикации, воспаления, отравления, и как последствие хронического стресса, нервно-психических перегрузок, и как признак наличия хронических заболеваний внутренних органов, развития онкологического процесса или сосудистой недостаточности и многих других. Наиболее часто причиной развития головной боли являются проблемы с позвоночником, в частности, в 50–60 % случаев причиной оказывается наличие патологии его шейного отдела. Многие врачи и исследователи связывают это с высокими темпами роста урбанизации, а также автоматизации и компьютеризации производства. Гиподинамия, преобладание среди профессий так называемой «сидячей» работы, статические позы (работа за компьютером, различными станками и т. д.) – все это ведет к перенапряжению мышц шеи, увеличению давления на межпозвонковые диски, сужению межпозвонковых щелей, передавливанию нервных корешков и кровеносных сосудов, что ведет к ухудшению кровоснабжения и гипоксии центральной нервной системы. В то же время предрасполагающим фактором к развитию поражения шейного отдела позвоночника может быть и избыточная масса тела пациента.

Развитие первых симптомов головной боли вертебрального генеза может быть связано с минимальными биомеханическими нарушениями, ведущими к развитию резкой боли в одной половине головы, нередко сопутствующими симптомами являются тошнота и рвота.

Весьма часто головная боль появляется из-за возникновения препятствия венозному оттоку из полости черепа: типичной причиной может быть сдавление вен в позвоночном канале. При этом головная боль диффузная и часто носит нестерпимый характер, сопровождается тошнотой, иногда рвотой.

От первого нервного корешка отходят правый и левый затылочные нервы, которые иннервируют волосистую часть головы каждый со своей стороны. При возникновении повреждений в месте сочленения черепа с первым шейным позвонком (атлантом) часто имеет место выраженная интенсивная головная боль в месте выхода затылочного нерва, иррадиирующая в область иннервации, т. е. в соответствующую половину головы. Этот симптом получил название «головная боль напряжения».

На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что предотвратить возникновение головной боли, связанной с повреждениями в шейном отделе позвоночника, и устранить уже развившуюся боль в кратчайшие сроки можно только при выполнении специальных упражнений. Эти упражнения направлены главным образом на расслабление мышц шеи, снятие напряжения с позвоночного столба и, особенно с его шейного отдела, восстановление и улучшение кровотока в сосудах шеи и кровоснабжения головного мозга.

ПОЗВОНОЧНИК И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Состояние и гибкость позвоночника являются, конечно, не основным, но довольно значительным фактором в развитии клинических проявлениях бронхиальной астмы.

Дело в том, что постоянное напряжение, пусть и несильное, в позвоночном столбе, плохая подвижность в сочленениях позвонков и ребер ведет к уменьшению эластичности грудной клетки. При этом увеличивается сопротивление грудной клетки дыханию, что может привести к усилению одышки. После курса мануальной терапии и выполнения специальных упражнений, повышающих гибкость грудного отдела позвоночника, у пациентов значительно улучшается подвижность диафрагмы, увеличивается экскурсия легких, заметно снижается частота и степень выраженности приступов бронхиальной астмы, более эффективно функционирует межреберная мускулатура.

ПОЗВОНОЧНИК И ЛЕГКИЕ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

При заболевании легких на стороне поражения может отмечаться покраснение щеки и мимические судороги, в зонах иннервации третьего-четвертого шейных и третьего-десятого грудных сегментов могут возникать зоны повышенной чувствительности и мышечное напряжение. Наблюдается болевая точка выше угла лопатки и над грудино-ключичным суставом. Уменьшаются дыхательные экскурсии на стороне заболевания.

Пациент слегка наклоняется в сторону пораженного легкого. Может возникать метеоризм, часто запор, иногда, напротив, понос с рвотой.

Боль иррадиирует в лопатку, иногда в эпигастральную область.

Изменения при плеврите мало отличаются от описанных выше – зоны повышенной чувствительности опускаются еще ниже, до девятого и десятого грудных сегментов. Может появляться болевая точка над пупком или на два пальца в сторону пораженной реберной плевры.

ГЛАВА 2. ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ ТРАВМЫ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ РОЖДЕНИИ

Интранатальные травмы позвоночника и спинного мозга являются результатом воздействия механических факторов (избыточная тракция или ротация) при патологическом течении родов, приводящем к кровоизлиянию, растяжению, сдавлению и разрывам спинного мозга на различных уровнях. Позвоночник и его связочный аппарат у новорожденных более растяжим, чем спинной мозг, так как последний фиксирован сверху продолговатым мозгом и корешками плечевого сплетения, а снизу – конским хвостом. В связи с этим повреждения чаще всего обнаруживают в нижнем шейном и верхнегрудном отделах, т. е. в местах наибольшей подвижности и прикрепления спинного мозга. Чрезмерное растяжение позвоночника зачастую приводит к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие. Необходимо помнить, что спинной мозг при родовой травме может быть разорван, а позвоночник не поврежден, и при рентгенологическом обследовании патология не обнаруживается.

Нейроморфологические изменения в остром периоде сводятся преимущественно к эпидуральным и интраспинальным кровоизлияниям. Крайне редко наблюдаются повреждения позвоночника – это могут быть переломы, смещения или отрывы эпифизов позвонков. В дальнейшем происходит формирование фиброзных спаек между оболочками и спинным мозгом, фокальные зоны некроза и образование кистозных полостей, нарушение архитектоники спинного мозга.

Клинические проявления зависят от степени тяжести травмы и уровня поражения. В тяжелых случаях наблюдается выраженная картина спинального шока: вялость, адинамия, мышечная гипотония, арефлексия, диафрагмальное дыхание, слабый крик, анус зияет, мочевой пузырь растянут, ребенок напоминает больного с синдромом дыхательных расстройств. Резко выражен рефлекс отдергивания: в ответ на единичный укол нога сгибается и разгибается несколько раз во всех суставах (осциллирует), что является патогномоничным признаком поражения спинного мозга. Могут наблюдаться чувствительные и тазовые расстройства.

В дальнейшем различают два типа течения патологического процесса: иногда состояние спинального шока сохраняется и дети погибают от дыхательной недостаточности, но чаще явления спинального шока постепенно регрессируют, но у ребенка еще в течение нескольких недель или месяцев сохраняется гипотония. В этот период травмы определить четкий уровень поражения и соответственно разницу мышечного тонуса выше и ниже места травмы практически невозможно. Это объясняется незрелостью нервной системы, растяжением спинального мозга и корешков по всему длиннику, наличием множественных диапедезных кровоизлияний. Вслед за тем гипотония сменяется спастикой: рефлекторная активность усиливается, ноги принимают положение «тройного сгибания», появляется выраженный симптом Бабинского. Неврологические нарушения в верхних конечностях зависят от уровня поражения, как при повреждении структур, участвующих в образовании плечевого сплетения, сохраняются гипотония и арефлексия, а если патологические изменения локализуются в среднешейном или верхнешейном отделах, то в верхних конечностях постепенно нарастает спастика. Отмечаются также вегетативные нарушения: потливость и вазомоторные феномены; часто наблюдаются выраженные трофические изменения мышц и костей. При легкой спинальной травме наблюдается преходящая неврологическая симптоматика, которая обусловлена гемоликвородинамическими расстройствами, отеком, а также изменением мышечного тонуса, двигательных и рефлекторных реакций.

Диагноз ставят на основании сведений об акушерском анамнезе (роды в тазовом предлежании), клинических проявлений, результатов обследования с помощью электромиографии, ядерно-магнитного резонанса. Травма спинного мозга может сочетаться с повреждением позвоночника, поэтому для уточнения диагноза необходимы проведение рентгенографии предполагаемой области поражения, исследование цереброспинальной жидкости.

Лечение

Проводят иммобилизацию предполагаемой области травмы (шейный или поясничный отделы); в остром периоде проводят дегидратационную терапию (диакарб, триамтерен, фуросемид) и назначают противогеморрагические средства (викасол, рутин, аскорбиновую кислоту и др.). В восстановительном периоде показаны ортопедический режим, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, электростимуляция, из медикаментозных средств применяют алоэ, АТФ, дибазол, пирогенал, витамины группы В, галантамин, прозерин, ксантинола никотинат.

Если ребенок не погибает в остром периоде травмы спинного мозга, то прогноз заболевания и исход зависит от выраженности анатомических изменений. При стойких неврологических нарушениях дети будут нуждаться в длительной восстановительной терапии. Профилактика предполагает правильное ведение родов в тазовом предлежании и при дискоординации родовой деятельности, предупреждение гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.

ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ

Отклонения от нормального формирования позвоночного столба весьма разнообразны и встречаются относительно часто. В зависимости от степени выраженности и тяжести вызываемых ими нарушений функций позвоночника и других отделов опорно-двигательного аппарата, эти отклонения подразделяются на варианты развития (не сопровождающиеся функциональными нарушениями), аномалии развития и уродства. Наиболее распространены такие виды вариантов развития позвоночника, как избыточная выраженность processus mamillaris и processus accessorius поперечных и суставных отростков поясничных позвонков и spina bifida posterior occulta. По данным ряда авторов, эти варианты с равной частотой встречаются как при различных деформациях позвоночника и проявлениях миелодисплазии, так и у практически здоровых людей.

Аномалии развития компонентов позвоночного столба разделяются на аномалии развития тел позвонков, задних их отделов, межпозвонковых дисков и аномалии численности позвонков.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Тела шейных позвонков состоят из двух половин – правой и левой; тела грудных и поясничных позвонков – из четырех частей: двух вентральных и двух дорсальных. Слияние их происходит на последних этапах антенатального развития. Аномалии развития тел позвонков могут являться следствием двух видов патологии энхондрального формирования: недоразвития или даже полной агенезии одной или двух частей тела, либо неслияния их между собой. В результате первого вида нарушения формирования тел позвонков происходит образование клиновидных позвонков и полупозвонков, первые из которых являются следствием недоразвития части тела, вторые – полной ее агенезии. Диспластический процесс в обоих случаях захватывает две части тел поясничных и грудных позвонков (обе боковые или обе вентральные). Случаев недоразвития или агенезии двух дорсальных частей описано не было. Результатом второго вида нарушения формирования тел позвонков (неслияния отдельных его частей между собой) является spina bifida anterior – неслияние правой и левой половин тела позвонка при нормальном соединении передней и задней частей каждой из половин. Выраженность дисплазии может колебаться в широких пределах (от полной разъединенности половинок тела позвонка до сохранения только небольшого углубления по его вентральной поверхности). Умеренно выраженное неслияние, распространяющееся от вентральной поверхности в дорсальном направлении на глубину не более 1/2 сагиттального размера тела позвонка, обозначается термином «бабочковидный позвонок», полная разъединенность правой и левой половин – термином «spina bifida anterior totalis».

Рентгенологические признаки боковых полупозвонков и глубокой spina bifida anterior: в первом случае на задних рентгенограммах выявляется только одна половина тела позвонка, а пространство, соответствующее должному расположению второй его половины, выполнено частично телами верхнего и нижнего, смежных с аномальным, позвонков, частично изображением связанных с ними межпозвоночных дисков.

Рентгенологическим признаком неслияния правой и левой половин тела позвонка на значительном протяжении является вертикальная полоска просветления по средней линии тела позвонка на задних рентгенограммах. Высота обеих половин тела позвонка может быть как одинаковой, так и различной. Это зависит от того, имеется ли, кроме spina bifida anterior, отставание в развитии одной из половинок тела позвонка или нет. Задний отдел аномального позвонка прослеживается полностью. Этими же рентгенологическими признаками проявляется тотальная spina bifida anterior, частичное расщепление тела позвонка, и достоверное разграничение этих двух состояний возможно только в том случае, когда первое из них сочетается с разнонаправленным листезом разъединенных половинок тела позвонка. Признаками такого спондилолистеза является выступание наружных контуров тела аномального позвонка кнаружи от линии, которая соединяет центральные отделы боковых поверхностей тел выше– и нижележащего позвонка, а также ширина центрального диастаза более двух миллиметров. Легкая степень такой аномалии развития проявляется на рентгенограммах наличием плавно очерченных углублений в центральных отделах краниальной и каудальной поверхности тела позвонка, большей или меньшей степени выраженности.

Задние полупозвонки лучше всего выявляются на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, и характеризуются рентгенологическими признаками, сходными с признаками боковых полупозвонков. При рентгенанатомическом анализе выявляется только задняя половина тела аномального позвонка, а пространство, соответствующее нормальному расположению его переднего отдела, выполнено телами смежных с аномальным позвонков, разделенных полосой просветления, являющейся отображением межпозвоночного диска. Высота комплектного заднего полупозвонка может равняться высоте тел смежных с ним позвонков, но, как правило, она намного ниже. Кзади от тени полупозвонка отмечается изображение обеих половин дуг с двумя парами верхних и нижних суставных отростков и остистым отростком. Рентгенодиагностика задних полупозвонков представляет трудности в связи со схожестью характеризующих его признаков с рентгенологической картиной туберкулезного спондилита, а также доброкачественных и злокачественных опухолей и других деструктивных процессов. Наличие четкой и ровной замыкающей пластинки по переднему контуру тела полупозвонка является основным отличительным признаком аномалии развития.

Врожденные клиновидные позвонки, как правило, образуются в результате неравномерности развития правой и левой половин тела позвонка, поэтому возникающая при этом деформация ориентирована во фронтальной плоскости и выявляется на рентгенограммах, произведенных в задней проекции. Рентгенодиагностика врожденных клиновидных позвонков с сопутствующей spina bifida anterior не представляет трудностей, так как имеется ее четкая рентгенологическая семиотика.

К числу аномалий развития передних отделов позвонков относятся аномалии развития зуба II шейного позвонка; выделяют пять вариантов нарушения его развития: неслияние зуба с телом II шейного позвонка, обозначаемое термином «os odontoideum», неслияние верхушки отростка с самим отростком, обозначаемое термином «ossiculum terminalae», а также три варианта агенезии – средних отделов зуба, апикального его отдела и всего отростка целиком. Наибольшую клиническую значимость имеют первый и последний из названных вариантов аномалий; первый – как создающий условия для острого или постепенного листеза зуба, второй – как создающий условия для развития нестабильности верхнешейного отдела позвоночника. Оба эти состояния часто сопровождаются неврологическими расстройствами, выраженными в большей или меньшей степени.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЗАДНИХ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНКОВ

К основным видам аномалий развития дуг позвонков относятся несращение правой и левой их половин (spina bifida posterior), тотальная или частичная конкресценция дуг смежных позвонков и неравномерность развития парных суставных отростков. Spina bifida posterior может являться следствием двух различных видов нарушения процесса формирования дуги – простого несращения нормально развитых ее половин и более или менее выраженной агенезии центральных ее отделов. Первый из этих видов, который обозначается термином «spina bifida posterior occulta», представляет собой скорее вариант, чем аномалию развития, а второй является истинной аномалией.

Рентгенологический диагноз spina bifida posterior occulta достоверно может быть установлен в грудном и верхнепоясничном отделе позвоночника у детей старше четырех лет, в нижнепоясничном и верхнекрестцовом – только лишь после 12 лет, т. е. по истечении последнего физиологического срока слияния правой и левой половин дуги. Диагноз spina bifida posterior вследствие частичной агенезии центральных отделов дуги возрастных ограничений иметь не будет, а рентгенологическим признаком данной аномалии развития является ширина диастаза между половинами дуги, превышающая 2 мм.

Тотальная конкресценция задних отделов смежных позвонков проявляется на рентгенограммах, выполненных в задней проекции, отсутствием промежутков между обращенными друг к другу контурами смежных дуг, а также отсутствием рентгеновских суставных щелей межпозвонковых суставов. Подобными признаками проявляется и односторонняя конкресценция, однако с той разницей, что межпозвоночная и суставная щели межпозвонкового сустава не прослеживаются только с одной (правой или левой) стороны.

Наибольшие трудности для диагностики представляет изолированная конкресценция суставных отростков. Заключение об отсутствии рентгеновской суставной щели одного или нескольких межпозвонковых суставов из-за особенностей пространственной их ориентации в грудном отделе позвоночника и значительной вариабельности этой ориентации в поясничном может быть с уверенностью вынесено только на основании анализа рентгенограмм, произведенных в специальных проекциях.

Кроме названных видов конкресценции дуг наблюдается и так называемая спиралевидная. При данной патологии дуги нескольких позвонков расщеплены, одна из половин дуги каждого позвонка отклонена кверху и конкресцирована с отклоненной книзу, противоположной ей половиной дуги вышележащего позвонка, а вторая, соответственно, отклонена книзу и конкресцирована с противоположной ей дугой нижележащего позвонка.

Асимметрия развития парных суставных отростков отмечается в основном в нижнепоясничном и I крестцовом позвонках. К группе аномалий она относится потому, что разновеликая высота правого и левого суставных отростков создает биомеханические предпосылки для развития бокового искривления поясничного отдела позвоночника.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

К классическим видам аномалии развития межпозвонковых дисков относится их гипоплазия или даже полная аплазия с развитием конкресценции тел смежных позвонков. Рентгенодиагностика гипоплазии основывается на выявлении равномерного снижения высоты одного или нескольких межпозвоночных пространств, при отсутствии рентгеноанатомических и рентгенофункциональных признаков дегенеративно-дистрофического поражения межпозвоночных дисков и признаков деструкции в телах позвонков. При полной аплазии диска и конкресценции тел позвонков (нарушение сегментации позвоночника) возникает необходимость дифференциальной диагностики с исходами воспалительных процессов. Признаками, позволяющими отдифференцировать эти патологические состояния, являются нормальная высота тел позвонков при врожденной их конкресценции и наличие ровной, интенсивной поперечной полоски (или полосок) на границе двух смежных тел позвонков, представляющей собой отображение их замыкающих пластинок.

К числу отклонений от естественного развития дисково-связочного аппарата позвоночника относится и повышенная растяжимость, создающая состояние нестабильности двигательных сегментов. Такое состояние мягкотканых компонентов позвоночного столба может встречаться как в изолированном виде, так и при некоторых врожденных системных заболеваниях скелета.

АНОМАЛИИ ЧИСЛЕННОСТИ ПОЗВОНКОВ

Аномалия численности позвонков выражается в увеличении или уменьшении их числа в том или ином отделе позвоночника и в сохранении разъединенности крестцовых позвонков. Увеличение (или уменьшение) числа позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника может быть следствием либо приобретения одним или несколькими позвонками одного отдела особенностей анатомического строения позвонков смежного с ним другого отдела, либо формирования добавочных (сверхкомплектных) позвонков, которые, как правило, являются полупозвонками и характеризуются теми же рентгенологическими признаками, что и комплектные врожденные полупозвонки.

Установление факта увеличения или уменьшения числа поясничных позвонков за счет люмбализации SI или сакрализации Lv при анализе рентгенограмм не представляет особых трудностей. На снимке хорошо видны выраженные отличия форм и размеров боковых отделов дуг, свойственных в норме поясничным и крестцовым позвонкам. Изменение числа поясничных позвонков вследствие люмбализации Т12 или торакализации L1, как правило, определяется на основании выявляющегося при рентгеноанатомическом анализе уменьшения или увеличения количества ребер.

ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Пороки развития позвоночника встречаются на всем его протяжении и делятся на пороки развития осевого скелета (позвонки, ребра) и нарушения развития спинного мозга в комбинации с аномалиями осевого скелета. Оба вида патологии всегда сопровождаются ограничением или значительным нарушением функции позвоночника и нередко обусловливают отклонения в деятельности других звеньев опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ОСЕВОГО СКЕЛЕТА

Клиника вертебрального порока не всегда одинакова при однотипных анатомических вариантах. Нередко пациент и не предполагает наличие врожденной аномалии, и она проявляет себя в процессе жизнедеятельности, иногда даже в зрелом возрасте. Примером удивительно разной экспрессии может служить очень часто распространенный вариант порока – полупозвонок. У части больных его наличие приводит к значительной деформации позвоночника в первые годы жизни, а у других – проявляет себя только при бурном росте в пубертатный период или случайно выявляется при исследовании позвоночника в связи с признаками остеохондроза у взрослых.

Подавляющее большинство пороков позвоночника приводит к его искривлению во фронтальной или сагиттальной плоскостях, образуя врожденные сколиозы и кифозы. Обычно в основе этих деформаций лежат грубые врожденные анатомические изменения позвонков, а их максимум приходится на вершину основной дуги. В этом заключается одно из ведущих отличий врожденных сколиозов (кифозов) от диспластических, при которых умеренно выраженные отклонения развития позвонков находятся вне основной дуги, а сама деформация обычно развивается у детей старшего возраста на фоне миелодисплазии или дизрафического статуса.

В настоящей главе рассматриваются только пороки позвоночника, возникающие на ранних этапах формирования осевого скелета и в процессе его развития и образующие вершину дуги деформации. Диспластические варианты развития, которые рассматриваются как фетопатии, у части больных могут комбинироваться с пороками развития осевого скелета, осложняя или видоизменяя их течение.

Определить частоту возникновения пороков позвоночника довольно трудно, так как некоторые из них протекают скрытно и выявляются в различные возрастные периоды. Ориентировочное представление о частоте вертебральных пороков можно получить из статистики сколиозов. Врожденные пороки развития позвоночника обнаруживаются примерно у 11 % всех амбулаторных больных, обратившихся по поводу сколиотической деформации, а среди стационарных больных врожденные пороки позвоночника лежали в основе деформации у 2,4 % больных.

Наличие или отсутствие компенсации деформации можно внести в развернутый диагноз при выполнении рентгенограммы в положении стоя с отвесом.

Этиология вертебральных пороков до конца не выяснена. Имеется достаточно много данных о воздействии вредных физических, химических и биологических факторов, которые, действуя на организм плода в тератогенный терминационный период (для осевого скелета он приходится на 5-10-ю недели эмбриональной жизни), могут вызвать отклонение в развитии отдельных сегментов или позвоночника в целом.

Проводя тщательный опрос родителей, удалось выяснить, что около 17 % матерей страдали патологическими нарушениями беременности (угрожающий выкидыш, токсикоз I половины беременности), 14 % болели инфекционными, преимущественно вирусными, заболеваниями на протяжении первых 3 месяцев беременности, 20 % указывают на вредные химические и физические факторы, действовавшие в первые недели беременности.

В литературе имеются сведения о наследовании пороков развития позвоночника, но эти показатели, видимо, значительно занижены, так как основываются исключительно на анамнестических данных.

Прогноз при врожденных пороках позвоночника второго вытягивания

Обычно только в старшем возрасте родители или врач впервые замечают деформацию позвоночника, но в последнее время в связи с ростом культуры населения и улучшением методов обследования врожденные патологические нарушения позвоночника стали распознавать раньше. Нет сомнений, что позднее выявление порока связано с незаметным течением заболевания у некоторых больных в первые годы жизни и появлением прогрессирующей деформации позвоночника только в период интенсивного роста. Уже по тому, что деформация появляется у детей, ранее считавшихся здоровыми, можно сделать вывод о ее прогрессирующем характере.

Аномалии развития позвоночника считаются одной из главных причин его тяжелых ортопедических заболеваний у взрослых (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз и т. п.), даже если эти аномалии не вызывают деформаций позвоночника (34,3 % взрослых больных с врожденными аномалиями). Многолетние клинические наблюдения подтверждают, что непрогрессирующие деформации позвоночника, вызванные пороками развития, встречаются крайне редко. Прогресс деформации происходит практически без исключения у всех больных, но у 50–60 % он заканчивается формированием тяжелых сколиозов и кифосколиозов, а у остальных останавливается в пределах I–II степени. Для течения врожденных деформаций характерным является не отсутствие прогресса, а медленное развитие сколиотической дуги на протяжении всего периода роста с некоторым увеличением темпов в возрасте 5–7 лет и на фоне полового созревания. При врожденных сколиозах отмечается прогрессирование вторичной (компенсаторной) дуги, которое связано с наличием диспластических признаков. В этих случаях сочетания врожденного и диспластического сколиозов, особенности деформации и прогрессирования были иными, чем в вариантах «чистых» врожденных сколиозов.

В практике приходится встречаться с различной комбинацией пороков развития позвоночника. У таких больных необходимо определить роль каждого аномального позвонка в генезе деформации и достаточно четко представлять синергическое (или антагонистическое) влияние соседствующих пороков.

Тщательный анализ спондилограммы с большой вероятностью дает возможность предсказать характер деформации и течение заболевания. Только темпы прогресса и тяжесть окончательного искривления позвоночника удается предвидеть не всегда. При любых вариантах вертебральных аномалий необходимо проводить прогнозирование вида деформации и ее прогресса.

В каждой группе пороков позвоночника можно выделить варианты аномалий, которые не прогрессируют или дают очень небольшую дугу на протяжении многих лет жизни в пределах деформации I, реже – II степени. В группе нарушения образования позвонков (односторонний полный и неполный дефекты) деформация, как правило, не возникает при наличии неактивных позвонков.

Понятие активности позвонка было введено А. И. Мовшовичем, считавшим, что деформация должна прогрессировать, если в ее основе лежит полупозвонок, имеющий две хорошо сформированные эпифизарные пластинки. Так, клиновидные позвонки и полупозвонки с рудиментарными зонами роста или же при наличии костного блока между порочными и контактными с ними позвонками не должны приводить к асимметрии роста и прогрессированию.

Непрогрессирующие деформации также отмечаются при альтернирующих дефектах образования с равномерно развитыми противостоящими полупозвонками или клиновидными позвонками, обычно такие пороки возникают в связи с неправильным слиянием парных закладок, из-за чего на разных уровнях позвоночного столба формируются противостоящие полупозвонки. Отсутствие прогрессирования или очень медленное и незначительное нарастание дуги может быть в случае сочетания активного полупозвонка с одной стороны с двумя противостоящими неактивными полупозвонками или клиновидными позвонками.

В группе больных с нарушениями сегментации непрогрессирующие деформации встречаются достаточно редко. Благоприятный прогноз может иметь место при конкресценции 2–3 ребер кпереди от средней подмышечной линии. Если блокировано большее количество ребер, то высказывать какие-либо предположения трудно, такие больные нуждаются в осмотре врача не менее одного раза в год. Альтернирующие варианты нарушения сегментации с блокированием одноименных отделов позвонков или ребер и на одинаковом, но небольшом протяжении не приводят к выраженным деформациям позвоночника. Такое сочетание пороков обусловливает формирование крутых и коротких дуг, уравновешивающих друг друга. Одним из вариантов симметричного блока является двусторонняя сакрализация, которая не приводит к сколиотической деформации.

ПОРОКИ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Прогностически неблагоприятные формы пороков встречаются гораздо чаще; считается, что при врожденных сколиозах дуга почти всегда прогрессирует вследствие неравномерного развития центров окостенения. Значительная опасность возникновения прогресса деформации обусловливает необходимость рентгенологического обследования ребенка через каждые 6 месяцев до окончания роста. Наблюдения показывают, что многие дети имеют «благоприятную» дугу, которая стабильна в течение ряда лет, а затем становится «злой». Практическому врачу крайне важно знать варианты вертебральных пороков и их сочетаний, которые опасны возможностью «злокачественного» течения деформации.

Аномалии формирования тел позвонков инициируют образование прогрессирующих пороков, прогноз которых достаточно сложен. Для жизни он, как правило, является благоприятным, однако замечено, что при возникновении выраженных деформаций средняя длительность жизни пациентов укорачивается из-за присоединения вторичных изменений сердечнососудистой и дыхательной систем.

Прогресс деформации позвоночного столба зависит от вида порока, вариантов сочетания различных пороков и уровня поражения позвоночника. Как правило, сколиотическая или кифотическая деформация, вызванная аномалией развития осевого скелета, прогрессирует у большинства пациентов, так развитие деформации происходит примерно у 57 % больных, имеющих врожденные аномалии позвоночника. Тяжелые и прогрессирующие формы наблюдаются почти у 50 % больных. Многими авторами отмечается, что, несмотря на врожденный генез деформации, выявление происходит на первом периоде деформаций или при активных клиновидных позвонках и полупозвонках.

Толчком к прогрессу заболевания является переход ребенка в сидячее или вертикальное положение. Поэтому родители или врач впервые замечают деформацию в возрасте 5–7 месяцев. Следует сказать, что рентгенологическая динамика кривизны нередко появляется еще позже (через 8 месяцев-1,5 года), когда увеличиваются статические нагрузки.

Варианты нарушения слияния тел и дуг позвонков вызывают образование деформации, а также ее прогресс в случаях асимметричного формирования ядер окостенения (асимметричные бабочковидные позвонки). Чаще при этом виде аномалии возникает сколиоз, но возможно формирование кифосколиозов и кифозов, что обусловлено клиновидной формой бабочковидных позвонков в сагиттальной плоскости.

Одиночным асимметричным бабочковидным позвонкам свойственно образование короткой и небольшой дуги, которая достаточно легко компенсируется и почти не прогрессирует. Если ядра окостенения при множественных бабочковидных позвонках имеют преимущественное развитие с одной стороны, то происходит образование больших дуг со значительным прогрессированием. Быстрое прогрессирование и крутые дуги возникают также и при одностороннем расположении нескольких клиновидных, асимметричных бабочковидных позвонков и полупозвонков. Сочетание этих пороков возможно на любом уровне позвоночника, и они могут поражать осевой скелет на большом протяжении. Иногда бывает очень трудно выделить один или группу порочных позвонков, определяющих прогрессирование дуги. Все они располагаются в области вершины дуги и часто имеют одинаково выраженные рентгенологически ростковые зоны.

Для определения сравнительной активности позвонков при множественных пороках развития позвоночника был предложен «индекс активности», который дает возможность не только предполагать участие порочного позвонка в генезе деформации, но и определить интенсивность асимметричного роста каждого отдельного аномального позвонка. Особенно ценен этот метод для определения «уравновешивающей» роли альтернирующих порочных позвонков.

Методика определения индекса активности (на примере бокового полупозвонка) следующая: измеряют расстояние между парой оснований дуг, расположенных краниальнее и каудальнее полупозвонка. Отношение расстояния между дугами на выпуклой стороне дает частное, которое называется «индекс активности». У любого нормально развитого позвонка он всегда равен 1, а при сколиозе превышает 1. Определять индекс активности особенно важно в возрасте от нескольких месяцев до 3–5 лет жизни, это дало бы возможность на раннем этапе оперировать больного, имея к этому показания и не дожидаясь отрицательной динамики. Многолетние наблюдения позволили сделать вывод, что нарастающий индекс активности является более ранним признаком прогрессирующей врожденной деформации, чем ее динамика, определяемая общепринятыми методами.

Нарушения сегментации – порок, который вызывает наиболее тяжелые и прогрессирующие деформации позвоночника. При любом варианте одностороннего блокирования позвонков будет наблюдаться прогрессирование деформации. При одностороннем блокировании не встречается деформаций I степени, у 85 % пациентов наблюдаются деформация II–III степени, а у 15 % – IV степени. Более пологие дуги с медленным прогрессированием отмечаются лишь у больных с нарушением сегментации ребер в пределах от паравертебральной области до средней подмышечной линии и при условии, если в процесс вовлечено не более 2–3 ребер. Если процесс костного блокирования дополняется вертебральным нарушением сегментации, то происходит неизбежный прогресс деформации, особенно в периоды интенсивного роста. Для всех вариантов нарушения сегментации характерным является раннее появление тяжелой деформации позвоночника. Зачастую уже грудные дети имеют дугу II–III степени по Липманну-Кюббу, которая очень быстро прогрессирует и приводит к трудноизлечимым статическим нарушениям. Любая комбинация нарушения сегментации с односторонним дефектом (полным или неполным) приводит к злокачественному течению деформации.

Таким образом, пороки развития позвоночника редко протекают скрыто, не вызывая образования заметной и прогрессирующей деформации, а благоприятное течение наблюдается лишь у больных с некоторыми одиночными аномалиями или при случайных сочетаниях симметричных аномалий с одинаковым потенциалом роста. Однако даже пороки, которые не вызывают прогрессирующую деформацию осевого скелета, нуждаются в клиническом обследовании с периодичностью не менее одного раза в год: ведь даже при благоприятных или рентгенологически симметричных вертебральных аномалиях следует помнить о возможности неравномерного роста, предсказать который всегда сложно.

Клиника врожденных пороков позвоночника зависит от вида порока, возраста пациента и приспособительной реакции позвоночника. Пороков позвоночника, которые не проявляли бы себя каким-либо образом, практически не существует, а ссылки на бессимптомное течение и «случайные» находки некоторых аномалий при рентгенологическом обследовании по поводу заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости несостоятельны, так как у всех этих пациентов при внимательном ретроспективном анализе были обнаружены признаки анатомической или функциональной несостоятельности позвоночника. Классический ортопедический осмотр позвоночного столба у маленького ребенка невозможен, поэтому используют оценку передней и задней фронтальных плоскостей в горизонтальном положении ребенка с вытянутыми вдоль туловища руками и установленными на одном уровне ступнями. Осмотр в сагиттальной плоскости проводится при горизонтальном положении ребенка поочередно на правом и левом боку, а отклонения в развитии грудной клетки выявляются при запрокинутых вверх верхних конечностях. Если же ребенок уже садится или встает, то необходимо установить изменения формы позвоночника при переходе в вертикальное положение. Подвижность позвоночного столба в зоне дуги определяется путем потягивания ребенка за руки и за ноги в горизонтальном положении или путем приподнимания его за руки в вертикальное положение. Ригидность позвоночника достаточно хорошо определяется при выполнении упражнений типа «рыбка». При нарушениях формации и слияния (полупозвонок, клиновидный позвонок, асимметричный бабочковидный позвонок) с неполноценностью 1–2 позвонков ребенок рождается с эфемерной сколиотической дугой и вершиной, совпадающей с вертебральной аномалией.

У детей первых трех месяцев жизни легкая девиация позвоночного столба видна невооруженным глазом только при внимательном осмотре сзади. Более отчетливо ее можно определить с помощью пальпации, скользя пальцем по линии остистых отростков. Родителей и врача беспокоит обычно не столько это небольшое отклонение позвоночника, сколько припухлость в паравертебральной области (по ходу длинных мышц спины), которая может быть связана с несколько большим развитием задних отделов порочного позвонка или его ротацией и представляет собой выступающий кзади мышечный валик. Наличие этого валика у ребенка первых месяцев жизни нередко связывают с опухолью, воспалительным инфильтратом или же наличием спинномозговой грыжи, по поводу которых проводят соответствующее обследование. Родители детей, у которых припухлость была замечена в первые месяцы жизни, всегда отмечают ее значительное увеличение при переходе ребенка в вертикальное положение.

Локализация порока оказывает влияние на выраженность деформации и мышечного валика. При расположении полупозвонка в шейном и верхнегрудном отделе у ребенка возможна легкая асимметрия лица и черепа с наклоном головы в «здоровую» сторону. Этот симптом часто связывают с наличием врожденной мышечной кривошеи и нередко прибегают к ее консервативному лечению. Одиночные нарушения формирования позвонков в среднегрудном отделе в первые месяцы жизни могут быть не замечены, так как деформация выражена крайне слабо и имеется мышечный валик. Наиболее скудная клиническая манифестация порока наблюдается при комплектных аномальных позвонках, и в этих случаях необходимо обращать внимание на легкую асимметрию развития грудной клетки, незначительную разницу в высоте стояния лопаток, молочных желез и передневерхних костей таза. Зачастую при комплектных полупозвонках указанные признаки сомнительны, а при клиновидных и бабочковидных позвонках – отсутствуют. При нарушении комплектности появляется разница в развитии правой и левой половин грудной клетки, на стороне дополнительного позвонка грудная клетка производит впечатление более развитой («бочкообразной»), реберная дуга стоит несколько ниже противоположной стороны. Все эти изменения связаны с наличием дополнительного ребра при сверхкомплектном позвонке.

В случаях прогрессирования деформации нарастающая торсия еще более меняет форму грудной клетки: на стороне, противоположной вершине дуги, латеральнее от грудины, появляется деформация ребер – некоторое их выставление кпереди от грудины. В сочетании с небольшим западением ребер в передней фронтальной плоскости на стороне порока создается впечатление образования асимметричной деформации грудной клетки.

Одновременно при прогрессировании возможно появление дополнительных кожных складок в грудно-поясничной области по вогнутой стороне дуги и некоторое «выбухание» переднебоковой части живота на стороне вершины.

Больше всего клиническая симптоматика выражена при расположении порока на уровне десятого грудного – второго поясничного позвонков. При этом обычно хорошо видны сколиотическая установка и выраженный мышечный валик уже вскоре после рождения. Нередко родители отмечают, что появление припухлости (мышечного валика) предшествовало возникновению деформации. Образование короткой поясничной противодуги (нередко вместе с крестцом) рано вызывает перекос таза.

В возрасте 6–8 месяцев, когда ребенок начинает садиться, происходит быстрое нарастание основной дуги, присоединяется кифотический компонент, позвоночник становится более ригидным. Данная локализация порока, как и его расположение в зоне нижних поясничных и крестцовых позвонков, нередко симулирует врожденную дисплазию тазобедренных суставов, так как она сопровождается легкой асимметрией таза, ягодичных и бедренных складок, впечатлением укорочения конечности из-за перекоса таза на стороне, противоположной пороку позвоночника. Пациенты с такой клинической картиной нуждаются в особо тщательном клиническом и рентгенологическом обследовании, поскольку достаточно часто встречается сочетание порока позвоночника с врожденным вывихом тазобедренного сустава.

Наиболее ранним признаком сколиотической деформации в поясничном отделе является асимметрия ямок ромба Михаэлиса. Со стороны вершины дуги ямка расширяется, а по вогнутой стороне дуги наблюдается ее углубление и сужение. Сочетание такого признака с формированием мышечного валика в поясничной области является показанием к рентгенологическому обследованию ребенка, чтобы исключить диагноз врожденного сколиоза.

Врожденные деформации у ребенка первых месяцев жизни необходимо дифференцировать от идиопатического младенческого сколиоза, который протекает без рентгенологически видимых структуральных изменений, часто имеет большую (иногда тотальную) С-образную кривизну и нередко самоизлечивается.

Некоторые исследователи сколиоза в грудном возрасте обращают внимание на наличие деформаций черепа, туловища и конечностей, они считают, что наличие у младенца асимметрии черепа, кривошеи, дисплазии тазобедренных суставов, пяточной стопы, перекоса таза и кифоза («синдром семерки») является показанием к целенаправленному исследованию позвоночника. Необходимо отметить, что все перечисленные признаки могут встретиться как при младенческом идиопатическом сколиозе, так и при врожденном пороке позвоночника. Для описания детей с искривленным положением туловища, возникшим вследствие спастического гемипареза, пареза верхней конечности, мышечной кривошеи, одностороннего вывиха бедра, было выдвинуто понятие «несимметричный грудной ребенок». Таким образом, искривление позвоночника в первые месяцы жизни встречается довольно часто и является симптомом не только его порочного развития. Конечным звеном дифференциальной диагностики искривлений позвоночника, вследствие сопутствующих пороков младенческого идиопатического и врожденного сколиозов, является рентгенография.

В школьном возрасте одиночные односторонние дефекты довольно часто проявляют себя неожиданно для родителей, заметивших появление деформации позвоночника или грудной клетки, на которую ранее не обращали внимания. Основное количество неожиданно выявленных деформаций приходится на два критических возрастных периода: первый охватывает промежуток от 5–6 до 8 лет, второй – пубертатный возраст. Факт внезапного появления деформации уже сам по себе указывает на прогресс, ведь существующая с рождения незаметная для глаза деформация позвоночника может стать хорошо видимой только при прогрессировании.

Дуга очень короткая, со слабо выраженными противодугами или одной противодугой. В среднегрудном и нижнепоясничном отделах течение процесса обычно благоприятное (прогресс медленный, а торсионные изменения невелики). При локализации порока в грудопоясничной области, особенно на уровне T9 и L1 позвонков, наблюдается быстрое прогрессирование с хорошо выраженной торсией. Для данного отдела характерно развитие не только тяжелых сколиозов, но и кифосколиозов. Противодуги при такой локализации порока формируются плохо и крайне редко компенсируют основную дугу полностью. Деформации, выявленные в старшем возрасте, ригидны и практически не могут быть исправлены при вытяжении больного. Рентгенограммы позвоночника в положении стоя и лежа очень часто идентичны, индекс равен 1.

При пальпации позвоночника практически невозможно определить дефект формирования и тем более дать его исчерпывающую характеристику. Исследование руками позволяет лишь заподозрить порок развития на основании таких характерных черт, как короткая дуга и девиации остистых отростков на вершине деформации в сторону искривления.

Клиника нарушения сегментации зависит от ее протяженности и локализации. Так, симметричное или тотальное блокирование тел и дуг позвонков не приводит к формированию деформации. Функция же позвоночника в пораженных сегментах, наоборот, полностью утрачивается. Сгибание, разгибание, а также ротация и боковые наклоны возможны только лишь за счет свободных от конкресценции сегментов. Больные с симметричным блокированием нескольких позвонков имеют характерную скованную походку, стоят подчеркнуто прямо. Физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости у таких больных выражены крайне слабо или отсутствуют вообще. Любое минимальное нарушение симметрии при блокировании вызывает формирование деформации, а особенно тяжелые изменения возникают при варианте одностороннего блокирования – «одностороннем несегментированном стержне».

Нарушения сегментации намного чаще, чем дефекты формирования, обнаруживаются у детей первых месяцев жизни. Большая часть из них выявляется уже у новорожденного ребенка по характерной сколиотической деформации с асимметрично развитым туловищем. Деформация крайне ригидна, исправить ее даже у новорожденного не удается. Зачастую уже в этом возрасте она соответствует III степени сколиотической дуги. При нарушениях сегментации позвоночник практически полностью прекращает рост на стороне стержня и продолжает его только на противоположной стороне. Дети с таким пороком развития обладают небольшим ростом и очень тяжелой деформацией, которая медленно, но неуклонно прогрессирует в течение всего периода детства и юношества.

Вследствие диспропорции роста наблюдается недоразвитие одной половины грудной клетки, она деформирована и сжата в переднезаднем и продольном направлениях. При конкресценции ребер грудная клетка не участвует в дыхании, которое осуществляется только за счет диафрагмы и вспомогательных мышц шеи. Вследствие этого адаптационные возможности дыхательной системы у детей с нарушением сегментации крайне снижены, всякую физическую нагрузку они переносят с большим трудом, стараются избегать подвижных игр.

Нарушения сегментации ребер достаточно легко определяются методом пальпации, особенно если блок располагается кпереди от средней подмышечной линии. У некоторых пациентов при пальпации обнаруживается дефект грудной клетки, который обусловлен недоразвитием ребер или их блокированием в паравертебральной области с последующим измененным направлением роста. Дефекты могут быть большими, сопровождаться истончением мягких тканей и пролабированием через них легкого или диафрагмы, образуя подобие грыжевого выпячивания. При исследовании ребенка, обнаруживая дефект ребер, всегда следует помнить о нарушении сегментации, так как оно является наиболее частой его причиной.

С помощью пальпации позвоночника невозможно определить вертебральное блокирование и его протяженность. Однако, ощупывая позвоночник в различных положениях больного, отмечают стабильность локализации и глубины залегания его выступающих точек; кроме того, пальпацией легко выявляют крайне слабое развитие мышц спины, особенно на стороне расположения несегментированного стержня. Но так как эти признаки могут встретиться при заболеваниях позвоночника другой природы, то окончательный диагноз ставят лишь только после рентгенографического исследования. При подозрении на нарушение сегментации рентгенографию проводят исключительно в положении лежа, поскольку индекс стабильности при ней практически всегда равен 1.

Клиника комбинированных вертебральных пороков зависит от вариантов аномалий, их локализации, отдаленности друг от друга. В большинстве случаев больные с множественными комбинированными пороками имеют нарушение потенциалов роста справа и слева, спереди и сзади. Поэтому практически при всех комбинациях отмечается формирование деформаций позвоночника, а их степень и динамика связаны исключительно с асимметрией роста.

Дети с комбинированными пороками низкорослы, движения их ограниченны. Обычно клиническая картина комбинированных пороков соответствует нарушению сегментации. Наиболее грубые деформации образуются при комбинации несегментированного стержня, с одной стороны, и полупозвонков или клиновидных позвонков – с другой. Такие варианты по своему течению являются самыми злокачественными и очень быстро приводят пациента к инвалидности. Определить комбинацию пороков на основании данных физикального обследования невозможно. Окончательный диагноз ставится только после проведения рентгенологического обследования всего позвоночника. При ригидной деформации обычно ограничиваются рентгенографией в положении лежа.

Одним из проявлений любого варианта аномалии позвонков в клинической картине выступают различные дефекты развития кожи и ее придатков, пороки развития сосудов. Им придается большое диагностическое значение, так как нередко только они, располагаясь вдоль позвоночника, являются единственными указателями на скрытый порок развития осевого скелета.

Зачастую аномалии развития позвоночника сопровождаются различными неврологическими нарушениями. Необходимо различать первичные неврологические расстройства, становящиеся проявлением порока развития ЦНС, в частности спинного мозга, и вторичные, которые появляются как осложнение деформации позвоночника и ее лечения. Первичные расстройства составляют основу неврологических нарушений при врожденных пороках развития осевого скелета, а вторичные относятся к разряду единичных наблюдений.

Клинические проявления неврологических нарушений обычно выражены умеренно. Сигналами возможной неврологической симптоматики может быть атрофия мышц конечностей, деформация стоп, абсолютное укорочение сегментов конечностей, неопределенные изменения походки и т. п. Но поскольку практически все эти больные имеют нарушения статики, указанные признаки могут быть связаны не с неврологическими нарушениями, а с сопутствующими пороками конечностей или объясняться адаптационными механизмами основной аномалии. Клинические исследования показали, что эти признаки следует рассматривать как «пороки пороков», т. е. как ненормальное развитие органа или его функции под управлением диспластических нервных структур.

У подавляющего большинства больных при помощи традиционного метода неврологического обследования выявить патологические нарушения не всегда возможно, лишь у некоторых из них можно отметить асимметрию рефлексов. Исследование вегетативной иннервации дает четкую картину мозаичных или асимметричных нарушений, таких как разница кожного дермографизма справа и слева, локальные отклонения термообмена и интенсивности потоотделения. Эти симптомы вегетативного нервного дефицита выявляются почти у каждого больного, но в большинстве наблюдений они не имеют прямой зональной связи с сегментарным уровнем расположения порока позвоночника. Однако факт существования неврологической симптоматики доказывает наличие дисплазии нервных структур, что имеет большое практическое значение, так как течение и прогноз вертебрального порока при наличии дисплазии ЦНС будут более серьезными, нежели при ее отсутствии.

Следует еще раз подчеркнуть, что традиционный неврологический осмотр должен осуществляться, несмотря на свою малоэффективность. Замечено, что даже при наличии явной дисплазии спинного мозга, доказанной методом пневмомиелографии и компьютерной томографии, патологическая неврологическая симптоматика отсутствует или сомнительна. Для ее выявления необходимо применение специальных методов обследования – определение интенсивности потоотделения и теплообмена, использование пробы ультрафиолетового облучения или горчичного теста, исследование проводимости нервных стволов методом «сила-длительность». Все диагностические приемы надлежит повторять с интервалом в полгода – год, так как при некоторых спинальных пороках неврологическая симптоматика может нарастать, особенно важно это делать при подозрении на диастематомиелию, для которой характерно натяжение спинного мозга в процессе роста на поперечном выросте.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

БОЛЕЗНЬ ШЕЙЕРМАННА-МАУ (КИФОЗ ПОДРОСТКОВ)

Начало заболевания приходится на препубертатный период, т. е. в возрасте 13–14 лет, хотя известны случаи и более раннего его возникновения. Средняя частота заболевания колеблется от 0,4 до 8,3 % при одинаковой частоте развития у мальчиков и девочек.

Этиология данного вида дистрофического поражения тел позвонков и межпозвонковых дисков на настоящее время окончательно не установлена.

Морфологически заболевание характеризуется формированием клиновидной деформации тел позвонков, дистрофическими изменениями и асептическим некрозом их апофизов, а также патологической перестройкой межпозвонковых дисков по типу фиброза, прорывами замыкающих пластинок тел позвонков с внедрением в них участков межпозвонкового диска и утолщением передней продольной связки. При гистологическом исследовании оссифицированной части позвонков обнаруживаются остеоцитарные лакуны и деструкция клеток.

Клиническая картина

Клиника болезни Шейерманна-May варьируется в зависимости от стадии развития заболевания.

На ранних стадиях развития дистрофического процесса в телах позвонков и межпозвонковых дисках сами дети, как правило, никаких жалоб не предъявляют, а поводом для обращения к врачу является замеченное родителями или обнаруженное при профилактическом осмотре в детском учреждении изменение выраженности кривизны позвоночника. Ведущим клиническим признаком в этой стадии развития заболевания будет являться увеличение выраженности грудного кифоза, поскольку патологический процесс начинается в грудном отделе позвоночника. Выявление данного признака осложняется наличием физиологического кифоза, показатели нормы величины которого подвержены значительным возрастным и индивидуальным колебаниям. Отличить верхнюю границу нормы выраженности физиологического кифоза от патологического его увеличения помогает следующий дифференциально-диагностический признак: в положении максимального разгибания позвоночника физиологический кифоз устраняется полностью или даже переходит в незначительный лордоз, а при патологическом его усилении этого не наблюдается.

Рентгенологическая картина ранних стадий болезни Шейерманна-May также недостаточно отчетлива, как и клиническая. Ранними рентгенологическими признаками этого заболевания в литературе называют усиление выраженности физиологического кифоза грудного отдела позвоночника, неравномерность тени апофизов тел позвонков, единичные грыжи Шморля, незначительно выраженный остеопороз и столь же незначительную клиновидую деформацию тел позвонков в сагиттальной плоскости. Диагностическая ценность этих признаков является относительной, так как незначительная выраженность изменений затрудняет разграничение возрастной нормы и патологических нарушений. Диагностическую ценность этих признаков снижает также и то обстоятельство, что большинство из них не являются патогномоничными для данного заболевания.

Нормальные значения выраженности физиологического кифоза колеблются в достаточно широких пределах – от 20 до 40°. Исходя из верхней границы нормы, кифозирование грудного отдела позвоночника считается патологическим, если величина дуги, измеренная по методике Кобба, на боковой рентгенограмме превышает 40°. Однако нельзя не учитывать того обстоятельства, что существует и нижняя граница нормы, поэтому у ребенка с индивидуальной нормой в 20° кифоз грудного отдела с величиной дуги в 40° и даже 30° будет являться уже патологическим. Данное обстоятельство лишает рентгенометрические показатели решающего значения в диагностике ранних стадий юношеского кифоза.

Неравномерность тени апофизов тел позвонков, которая заключается в нерегулярном чередовании участков пониженной и повышенной интенсивности, относится к числу наиболее типичных и сравнительно ранних рентгенологических проявлений болезни Шейерманна-May. Вместе с тем решить вопрос о наличии или отсутствии данных изменений, ввиду незначительной их выраженности в начальных стадиях развития патологического процесса, зачастую представляет значительные трудности. Уменьшает значение этого признака для ранней диагностики болезни и то обстоятельство, что аналогичная патология апофизов тел позвонков наблюдается и при ряде других патологических нарушений, таких как юношеская гормональная спондилопатия, заболевания, вызывающие расстройства нервно-трофической регуляции, нарушения энхондрального формирования костных компонентов позвоночного столба и др.

Выявление на рентгенограммах единичных грыж Шморля также не может служить достаточным основанием для постановки диагноза разбираемого заболевания, так как они могут являться либо следствием травм позвоночника, либо снижением плотности костной ткани во время перенесенного ребенком какого-либо инфекционного заболевания, либо появиться в связи с гормональными дисфункциями. Остеопороз и клиновидная деформация тел позвонков в сагиттальной плоскости также являются недостаточно надежными рентгенодиагностическими признаками начальных стадий болезни Шейерманна-May.

Заключение о наличии или отсутствии умеренно выраженного остеопороза тел позвонков считается достоверным только в том случае, если оно основано на данных фотоденситометрии. Используемый обычно способ выявления остеопороза путем сравнения оптических плотностей рентгеновского изображения однотипных костей скелета является недостаточно объективным и неприменим при исследовании позвоночника, поскольку рентгеновское изображение позвонков даже одного и того же отдела и в норме имеет различную оптическую плотность. Фотоденситометрическая диагностика остеопороза осуществляется только в том случае, если рентгенография позвоночника выполнялась с подкладыванием под мягкие ткани поясничной области эталона нормы оптической плотности костной ткани различной толщины, что при обычном рентгенологическом исследовании в большинстве случаев не производится.

Недостаточная диагностическая значимость незначительно выраженной клиновидной деформации тел позвонков в сагиттальной плоскости связана с тем, что тела грудных позвонков, расположенных в области вершины физиологического кифоза, у детей в возрасте 11–13 лет и в норме зачастую имеют клиновидную форму. Проведение дифференциального диагноза между нормой и патологией представляет большие трудности, так как отсутствуют четкие опорные пункты. Как физиологическая клиновидность, так и патологическая клиновидная деформация на ранних стадиях развития болезни Шейерманна-May не превышают 5–7°. Выраженность этих изменений наибольшая в телах позвонков, расположенных у вершины кифоза, и постепенно убывает в краниальном и каудальном направлениях.

Таким образом, ни один из вышеперечисленных рентгенологических признаков сам по себе не обеспечивает ранней диагностики юношеского кифоза. Достоверным свидетельством в пользу начальных стадий развития данного заболевания служит величина дуги кифоза грудного отдела позвоночника свыше 40°, либо, если значение кривизны в норме, выявление всего комплекса патологических изменений формы, структуры и апофизов тел позвонков при отсутствии данных на эндокринные, системные и прочие заболевания, сопровождающиеся сходными изменениями структур позвоночного столба.

Клиника выраженных форм юношеского кифоза включает в себя ряд характерных признаков, обеспечивающих определение характера заболевания. Как правило, больные жалуются на повышенную утомляемость и боли после длительного сидения или умеренной физической нагрузки. Болевые ощущения (обычно умеренно выраженные) достаточно легко купируются слабыми анальгетиками или даже пребыванием в горизонтальном положении. Сильные боли наблюдаются только при включении в патологический процесс нижнепоясничных позвонков. При клиническом осмотре выявляют так называемый «круглый» кифоз грудного отдела позвоночника, который характеризуется плавностью дуги искривления и большим ее радиусом. Такая форма патологического искривления грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости является одним из основных клинических признаков, позволяющим выявить дифференциальную диагностику кифоза, возникшего при болезни Шейерманна-May, и кифоза, развившегося вследствие деструктивных процессов в телах позвонков, так как последний почти безвариантно имеет углообразную форму.

Помимо кифозирования грудного отдела позвоночника, примерно половина больных обнаруживает клинические признаки его искривления и во фронтальной плоскости (незначительная разница уровней расположения надплечий, неравномерность выраженности треугольников талии и дугообразное отклонение от срединной линии верхушек остистых отростков на сравнительно ограниченном протяжении). Клинические признаки патологической ротации либо незначительны, либо вообще не выявляются. Образование отчетливо выраженного реберного горба наблюдают нечасто. Подвижность позвоночника во фронтальной плоскости не нарушена, а в сагиттальной плоскости объем ее отчетливо уменьшен, и особенно выражен в направлении разгибания. При максимально возможном для больного разгибании позвоночника не только не происходит лордозирования грудного его отдела, но и практически не уменьшается выраженность патологического кифоза.

Нагрузка по оси позвоночника безболезненна, пальпация остистых отростков средне– и нижнегрудного позвонков, а иногда и поясничного отделов позвоночника сопровождается неприятными для больного ощущениями или незначительной болезненностью. Обширность зоны чувствительности к пальпации и равномерно выраженные болевые ощущения являются еще одним клиническим показателем, которые отличают кифоз при болезни Шейерманна-May от кифоза, развившегося вследствие деструктивных изменений в телах позвонков, у которого пальпация остистых отростков болезненна на ограниченном протяжении и болевые ощущения более сильные.

Рентгенография позвоночника

Рентгенологическая картина выраженных форм болезни складывается из рентгенологических признаков патологического кифозирования грудного отдела позвоночника, четко выраженной клиновидной деформации тел позвонков, фрагментации их апофизов, наличия более или менее выраженных хрящевых узлов в телах позвонков, остеопороза и снижения высоты межпозвонковых пространств.

Грыжа Шморля при болезни Шейерманна-May выявляется достаточно часто, но все же она не является постоянным компонентом рентгенологической картины юношеского кифоза.

В процессе патологической перестройки межпозвонковых дисков при болезни Шейерманна-May могут быть выделены четыре основных стадии, каждая из которых будет проявляться своим рентгенофункциональным симптомокомплексом.

При умеренно выраженном фиброзе передних отделов диска высота передних отделов межпозвонкового пространства при разгибании увеличивается, но на меньшую величину, чем в норме, а задние отделы диска сжимаются нормально.

При тяжелом фиброзе передних отделов диска высота передних отделов межпозвонкового пространства при разгибании позвоночника остается такой же, как и на рентгенограммах, произведенных при стандартной укладке, а высота задних уменьшается на нормальную величину.

При умеренно выраженном фиброзе всего диска высота передних отделов межпозвонкового пространства увеличивается, а задних отделов уменьшается на величину менее 3 мм.

Тотальный тяжелый фиброз межпозвонкового диска характеризуется тем, что высота обоих краевых отделов межпозвонковых пространств при разгибании позвоночника не меняется.

Наиболее благоприятным в прогностическом отношении, конечно, является первое из названных состояний, а наименее благоприятным – последнее. Однако при тяжелом сегментарном фиброзе передних отделов межпозвонковых дисков ограничение подвижности позвоночника будет немного меньше, чем при тотальном. При болезни Шейерманна-May также будет наблюдаться и сколиотическая деформация, которая по основным своим рентгенологическим проявлениям практически не отличается от сколиотических деформаций другой этиологии, за исключением сравнительно небольшой величины бокового искривления грудного отдела позвоночника и незначительной выраженности патологической ротации.

Лечение

Юношеский кифоз следует рассматривать как достаточно серьезное заболевание позвоночника детей и подростков, функциональная недостаточность которого может выявиться в более зрелом возрасте. Учитывая особенности течения заболевания (в начальной стадии), т. е. до появления кардинальных признаков остеохондропатии, нет необходимости ограничивать детей в играх и обучении в школе. Наоборот, дети должны систематически заниматься лечебной физкультурой с использованием упражнений, направленных на укрепление мышц спины; с этой же целью рационально выполнять упражнения в положении лежа и на четвереньках, когда исключается статическая нагрузка на позвоночник. Целесообразно использовать плавание, массаж мышц спины, сон на жесткой постели, ультрафиолетовое облучение, общеукрепляющие мероприятия. Такое лечение применяется у больных с величиной кифоза 45–50°.

С появлением характерных для остеохондропатии изменений в позвоночнике необходимо исключить все виды перегрузок (прыжки, тяжелую физическую работу и поднятие тяжестей, нерациональные спортивные нагрузки). После школы детям, испытывающим чувство усталости или боли в спине, целесообразно в течение 1–2 ч разгрузить позвоночник (лежа на животе) и 2 раза в день заниматься гимнастикой с акцентом на упражнения, направленные на реклинацию деформации. Необходимо отметить, что с помощью физических упражнений можно, несомненно, укрепить силу мышц, но ожидать выраженного уменьшения, а тем более устранения деформации позвоночника, нельзя.

В комплексном лечении юношеского кифоза активные методы постоянно сочетаются с методами пассивной коррекции и реклинации, с этой целью рекомендуется использовать модифицированные корсеты Риссера и Мильвоки. Например, в первом периоде можно производить коррекцию деформации позвоночника этапными гипсовыми корсетами, а достигнутые результаты уже закрепляются ношением пластмассового корсета.

Фиксированные кифозы и выраженный болевой синдром служат показаниями к хирургическому вмешательству, в основном в подростковом периоде.

СКОЛИОЗЫ

Сколиоз является одной из наиболее сложных проблем ортопедии. Под сколиозом, или сколиотической деформацией позвоночного столба, понимается боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости.

О чистом боковом искривлении позвоночника речь идет только на ранних стадиях развития заболевания, так как по мере прогрессирования болезни и увеличения степени деформации во фронтальной плоскости возникает и второй вид искривления позвоночника в сагиттальной плоскости (кифоз). Помимо искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, происходит скручивание позвоночника вокруг вертикальной оси (в горизонтальной плоскости), и такая сложная многоосевая деформация позвоночника неизбежно приводит к деформации ребер и грудной клетки в целом, а также изменению ее формы и нарушению нормального взаиморасположения органов грудной клетки и систем человеческого организма. У больных сколиозом развивается физическая неполноценность, нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, возникают сильные психологические страдания вследствие больших косметических дефектов. Несмотря на большие успехи, достигнутые в лечении данного заболевания, многие вопросы этиологии и патогенеза сколиоза остаются нерешенными, а это значит, что вопросы профилактики и лечения детей, страдающих сколиозом, будут совершенствоваться по мере развития многих моментов этиопатогенеза заболевания.

Причины и механизм развития

Сколиоз представляет собой полиэтиологичное заболевание, лишь в некоторых случаях причина развития сколиоза представляется совершенно явной, а в других ее можно лишь предполагать.

Существующие формы сколиоза разделяются на две основные группы: врожденные и приобретенные. В основе врожденных сколиозов лежат аномалии развития позвоночника онтогенетического значения. К ним относят сколиозы на почве клиновидных позвонков, добавочных клиновидных позвонков, асимметричный сколиоз тел позвонков, сколиоз вследствие синостоза поперечных отростков, дуг, ребер и др.

Причиной развития приобретенных форм сколиоза служат различные перенесенные ранее заболевания.

Наиболее спорной группой являются так называемые идиопатические сколиозы (с невыясненной причиной). Идиопатические сколиозы выделяют в отдельную нозологическую группу по ряду клинических, отличающих их временем появления деформации, особенностями прогрессирования, а главное, развитием определенных типов искривлений, не свойственных приобретенным сколиозам. По чисто клиническим признакам к ним близки так называемые диспластические сколиозы, в основе которых лежат те или иные особенности строения, главным образом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Выделение диспластических сколиозов из группы идиопатических было предложено А. А. Козловским и получило дальнейшее развитие в работах многих других отечественных ортопедов.

В поисках причин возникновения идиопатического сколиоза многие ученые отдавали предпочтение роли рахита, однако при подробном анализе развития рахита и сколиоза были установлены существенные несоответствия. Рахит – это заболевание раннего детского возраста, в то время как сколиоз появляется позже, когда деформации, обусловленные рахитом, обычно исчезают. Известно, что рахитические деформации достаточно легко исправляются с ростом ребенка, однако сколиоз такой особенностью не обладает.

Одной из многочисленных теорий развития идиопатического сколиоза является теория нарушения мышечного равновесия, которая была выдвинута Н. Андри и в последующем привлекла множество сторонников и получила развитие в работах как отечественных, так и зарубежных ортопедов. Особенно много сделали для утверждения теории мышечного равновесия представители школы польского ученого Gruca: приверженцы этой теории усматривают причину возникновения сколиотической болезни в недостаточности и слабости мышечно-связочного аппарата позвоночника, возникающей вследствие врожденной гипотонии мышц, и очень быстрого роста скелета в определенных периодах развития, а также перегрузках и некоторых заболеваниях. В доказательство своей теории авторы указывают на слабость мышечной системы у всех больных идиопатическим сколиозом. Однако при подробном анализе результатов исследования мышц выявлено, что обнаруженные изменения носят вторичный характер. Так А. С. Янковская (1961) доказала, что после успешного лечения сколиоза биоэлектрическая асимметрия мышц со временем исчезала и приходила в норму. Определенный интерес представляют и данные, полученные Т. И. Черкасовой, доказавшей, что изменения нервно-мышечного аппарата не носят локального характера, а выходят за пределы уровня деформации позвоночника. Многочисленными исследованиями в этой области установлено, что эти изменения локализуются не на периферии, т. е. в мышцах, и не в периферических нервах, а в клетках спинного мозга.

Многие авторы считают, что идиопатический сколиоз может быть следствием скрыто протекающего полиомиелита, однако успешная профилактика полиомиелита не привела к уменьшению числа больных сколиозом.

Известны сколиозы, которые возникают на почве сирингомиелии и нейрофиброматоза. Многие авторы объясняют возникновение сколиоза нарушением нервной трофики в дисках и позвонках. Так Е. А. Абальмасова и соавторы (1968) пришли к заключению, что причиной возникновения сколиоза у большинства больных является врожденная спинномозговая патология, дизрафический статус.

Получила распространение теория, которая объясняла развитие сколиоза первичным нарушением роста отдельных элементов позвоночного столба. Обоснованием для этой теории стали факты развития при сколиозе структурных изменений в позвонках, таких как скручивание позвонков, или торсия, клиновидная форма тел позвонков и др. Теория базируется на известном законе Гюнтера-Фолькманна, согласно которому рост костной ткани, находящейся под большой нагрузкой, замедляется и структура ее уплотняется, и, наоборот, те части, которые менее нагружены, имеют возможность более быстрого роста.

В работах I. Ponsetti (1960) была представлена обменная теория, в которой показано, что в основе идиопатического сколиоза лежат врожденные расстройства обмена соединительной ткани. Было установлено наличие общих признаков у больных с идиопатическим сколиозом и болезнью Марфана. При экспериментальном исследовании подобная картина наблюдалась при кормлении животных (в частности кроликов) мукой из бобов душистого горошка. Это состояние определяется как остеолатеризм и характеризуется изменениями в обмене соединительной ткани с ослаблением связи между эпифизарными пластинками и костью. Следствием этого является эпифизеолиз и развитие грудного сколиоза. I. Ponsetti объяснил, что ротация позвонков при сколиозе зависит от слабости фиброзного кольца и увеличения внутридискового давления, которые обусловлены изменениями в гликозаминогликанах коллагена межпозвоночных дисков в период юношеского роста.

Отечественный ученый А. И. Казьмин, занимавшийся более 30 лет вопросами этиопатогенеза сколиоза, придавал основное значение в развитии заболевания изменениям в межпозвоночном диске. Он вместе с учениками накопил множество фактов, которые обосновывают собственную патогенетическую теорию развития сколиоза. Суть ее состоит в следующем: нарушенный обмен соединительной ткани приводит к эпифизеолизу, но к развитию сколиоза приводит не конкретно сам эпифизеолиз, а связанное с ним смещение студенистого ядра в выпуклую сторону, децентрированное ядро уже нарушает нормальную подвижность позвоночника и предопределяет развитие деформации. Все это происходит в начале формирования последней стадии, в дальнейшем в патологический процесс включаются мышечная система, все механизмы равновесия и сохранения устойчивой позы, все процессы компенсации и, наконец, нарушение роста. Казьмин подчеркивал, что не исключает большого значения состояния нервно-мышечного аппарата и нарушения процессов роста, поскольку они играют важную роль в развитии деформации, но в то же время он отмечал, что первичным является смещение студенистого ядра вследствие эпифизеолиза, а все остальные факторы являются вторичными.

При проведении комплексного исследования диспластического синдрома учеными ЦИТО им. Н. Н. Приорова, главная задача которого состояла в том, чтобы провести корреляцию между изменениями нервной системы, нервно-мышечного аппарата, клинической и рентгенологической картины и изменениями обмена соединительной ткани у больных со сколиозом различного происхождения, было установлено, что имеются одинаковые изменения у больных с врожденным, диспластическим и идиопатическим сколиозом. Разница заключалась лишь в разной степени выраженности изменений, и поскольку клинические, неврологические, электрофизиологические и биохимические изменения во всех группах были идентичными, есть все основания считать, что этиология врожденного, диспластического и идиопатического сколиозов одинакова.

Классификация сколиозов

При появлении сколиотической деформации позвоночника большое значение имеет локализация первичной кривизны, т. е. установление типа сколиоза. От уровня расположения основной дуги бокового искривления позвоночника будут зависеть течение и прогноз болезни. В нашей стране получила распространение классификация И. И. Плотниковой (1971), в которой выделяется пять типов бокового искривления позвоночника.

1. Шейно-грудной (или верхнегрудной).

2. Грудной.

3. Грудопоясничный (или нижнегрудной).

4. Поясничный.

5. Комбинированный, или S-образный, с двумя первичными дугами искривления.

При определении типа сколиоза исходят из локализации первичной кривизны, для выявления которой используют такие признаки, как первичность ее появления, стабильность, выраженность структурных изменений в позвонках данной кривизны, величина деформации, а также расположение компенсаторных противоискривлений выше и ниже основной кривизны.

При шейно-грудном, или верхнегрудном, сколиозе вершина искривления позвоночника располагается на уровне Th2-Th6. Это достаточно редко встречающаяся форма сколиоза. В большинстве случаев причинами развития данного типа сколиоза являются различные аномалии в строении позвоночника. В прогностическом плане верхнегрудной сколиоз является неблагоприятным, так как к концу периода роста позвоночника образуются выраженные деформации, приводящие к грубым косметическим нарушениям со стороны грудной клетки, шеи, плечевого пояса и даже лица.

Грудной сколиоз относится к наиболее злокачественным искривлениям как по течению, так и по прогнозу: имеет тенденцию к быстрому прогрессированию, в большинстве случаев приводит в конце развития процесса к тяжелым деформациям на уровне Th6-Th10. Грудной сколиоз является наиболее распространенным и занимает первое место среди всех видов сколиотической болезни. При первичной грудной кривизне, которая располагается справа, происходит формирование двух вторичных дуг, одна из которых находится выше основного искривления, а другая ниже, в поясничном отделе. Необходимо отметить, что выраженная деформация позвоночника и грудной клетки приводит к значительным изменениям функции внутренних органов, в частности органов дыхания и кровообращения, что усугубляет тяжесть заболевания.

Грудопоясничный, или нижнегрудной, сколиоз занимает промежуточное положение между грудным и поясничным типами искривления как по своей локализации, так и по течению и прогнозу. Эта деформация позвоночника с вершиной основного искривления расположены на X–XII грудных позвонках. Основное искривление позвоночника может располагаться слева, и в таких случаях деформация имеет благоприятное течение и лучший прогноз. В этом случае течение болезни приближается к эволюции поясничных сколиозов, а течение правосторонних грудопоясничных сколиозов более неблагоприятно и приближается к эволюции грудного сколиоза.

Поясничный сколиоз является наиболее часто встречающимся типом сколиоза. Вершина деформации основного искривления располагается на уровне I–III поясничных позвонков, чаще слева. Поясничный сколиоз в большинстве случаев не вызывает значительных изменений со стороны корпуса, ось позвоночника нарушается мало, в связи с чем сохраняется вполне удовлетворительное положение тела. В отдельных случаях единственным клиническим проявлением, указывающим на наличие сколиоза, будет являться только наклон таза.

Комбинированный, или S-образный, сколиоз

К данной группе сколиозов относятся деформации позвоночника с двумя равнозначными искривлениями, имеющими вершину грудной кривизны на уровне VII–VIII грудных позвонков и поясничной на уровне I–II поясничных. При этом учитываются соотношение основных дуг искривления, величина углов грудной и поясничной кривизны, количество позвонков, входящих в ту или другую дугу искривления, степень торсии позвонков и направление их ротации в выпуклую сторону каждого искривления, а также стабильность грудной и поясничной кривизны.

Распространенность сколиоза среди детского населения составляет примерно 5–9%. Как правило, искривление позвоночника наблюдается среди детей дошкольного возраста. Довольно значительные колебания показателей распространенности сколиоза обусловлены тем, что отсутствует единый подход в диагностике этого заболевания при проведении обследования, в процессе которого объединяют в одну группу детей, страдающих истинным сколиозом, и детей с нарушением осанки во фронтальной плоскости.

Осмотр больного

Начальные симптомы сколиоза часто смешивают с симптомами нарушения осанки во фронтальной плоскости, в результате чего в кабинеты лечебной физкультуры направляют детей, которые должны заниматься только в оздоровительных группах. С другой стороны, поздняя диагностика истинного сколиоза влечет за собой позднее начало его лечения. Поэтому необходимо знать симптомы сколиоза в начальной его стадии, в отличие от нарушения осанки.

Объективное обследование начинают с внешнего осмотра ребенка. Он должен быть полностью раздет и стоять в привычной для себя позе. Общий осмотр проводится в трех положениях: спереди, сбоку и сзади. При осмотре спереди обращают внимание на наличие асимметрии лица, контуров шеи и надплечий, треугольников талии, отмечают деформацию грудной клетки.

Осанка определяется при осмотре сбоку, при этом обращают внимание на расположение всех частей тела сверху вниз, т. е. определяют положение головы, плечевого пояса, конфигурацию грудной клетки, спины, живота, угол наклона таза и положение нижних конечностей. При осмотре ребенка следует обращать внимание на состояние кожных покровов: наличие на коже пятен, складок в области шеи, крупных суставов и т. д., которые могут свидетельствовать об основном заболевании, таком как нейрофиброматоз, синдром Элерса-Данлоса и др. Высокий рост, длинные конечности, признаки арахнодактилии свидетельствуют о наличии у больных гомоцистинурии и синдрома Марфана. При объективном осмотре также выявляют вальгусную и варусную деформации суставов, антекурзацию, подвижность в суставах, деформацию стоп.

Более детальный осмотр проводят сзади для выявления отклонений позвоночника во фронтальной плоскости: при осмотре положения позвоночника обращают внимание на отклонение его от задней срединной линии (уровень этого отклонения) и на контурирование мышечных групп спины. Обнаружение асимметрии, при осмотре ребенка сзади, в расположении отдельных частей тела еще не дает достаточного основания для постановки диагноза сколиоза. При нарушении осанки во фронтальной плоскости возможно обнаружение асимметрии надплечий, лопаток и линий треугольников талии, но в отличие от истинного сколиоза в этом случае описанные выше асимметрии в положении лежа и активной осанки исчезают полностью, а при наклоне корпуса кпереди не выявляется паравертебральная мышечная асимметрия.

Наиболее достоверным клиническим симптомом начальной степени сколиоза является паравертебральная мышечная асимметрия, которая более отчетливо выявляется в положении наклона туловища кпереди. Асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе появляются как следствие патологической ротации или торсии тел позвонков.

В самой начальной стадии сколиоза отклонение остистых отростков позвонка от вертикальной оси тела может и не выявляться. Однако и при более тяжелых деформациях позвоночного столба проекция вершины остистых отростков не отражает истинной величины искривления, так как остистые отростки также деформируются и верхушки их отклоняются в вогнутую сторону.

Для определения степени отклонения позвоночника от средней линии используют отвес, который фиксируют над остистым отростком седьмого шейного позвонка с помощью липкого пластыря: если отвес пройдет по межъягодичной складке, то сколиоз является компенсированным. Если наблюдается отклонение отвеса в ту или иную сторону, то сколиоз считается некомпенсированным, что является прогностически неблагоприятным признаком: при этом имеется опасность дальнейшего прогрессирования деформации позвоночника. Также производят измерение расстояния между лопатками и отвесом.

Большое значение имеет определение высоты заднего реберного горба: больного при этом наклоняют вперед с опущенными руками и в положении, когда больше всего выбухает реберный горб, измеряют его высоту. Для этой цели используют линейку, которую устанавливают горизонтально от вершины горба к симметричной точке противоположной стороны грудной клетки – расстояние между линейкой и грудной клеткой и будет являться высотой реберного горба.

Ортопедическое обследование должно заканчиваться измерением роста больного в положении стоя и сидя. Сравнение этих данных оказывает большую помощь при динамическом наблюдении детей со сколиозами. Для объективной документации больных фотографируют спереди, сзади, в профиль и при наклоне туловища вперед.

Рентгенодиагностика

Важным диагностическим мероприятием в обследовании больных сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника. Применение данного метода дает возможность уточнить тип и этиологию искривления, а также точно определить величину деформации во всех плоскостях, выявить наличие или отсутствие аномалий развития позвоночника, необратимых анатомических изменений и степень их выраженности, установить функциональные особенности позвоночного столба, оценить степень зрелости костных структур позвоночника.

Рентгенографию позвоночника производят в переднезадней проекции, а боковые рентгенограммы необходимы тогда, когда деформация позвоночного столба во фронтальной плоскости сочетается с резко выраженным кифозом грудного отдела, при наличии болей в позвоночнике и во всех случаях врожденного сколиоза для уточнения аномалии развития. При отсутствии клинических проявлений сколиоза нет необходимости производить рентгенографию. При нарушении осанки во фронтальной плоскости на рентгеновских снимках, сделанных в положении стоя, выявляется искривление позвоночного столба, однако признаки патологической ротации тел позвонков будут отсутствовать. На рентгенограммах, выполненных в этих случаях в положении лежа, искривления не будет.

Признаки прогрессирования сколиоза

Определение периода созревания скелета у больных сколиозом имеет важное прогностическое значение. Потенциал роста позвоночника не дает основания предполагать, что течение заболевания будет благоприятным. Вместе с тем и возраст больных не является точным отражением истинного потенциала роста позвоночника и возможности прогрессирования заболевания.

Существует много различных методов определения созревания скелета в целом. В советское время о росте позвоночника судили по апофизам крыльев подвздошных костей, производя обзорные рентгенограммы таза: на гребне подвздошной кости апофиз как центр оссификации появляется латерально и спереди, затем – по гребню кзади и медиально и достигает сочленения подвздошной кости с крестцом. Реже имеет место раздельное появление переднего, среднего и заднего ядер окостенения, которые затем сливаются в полукольцо. Возраст появления ядер окостенения на уровне передневерхних остей подвздошных костей у девочек составляет 12 лет, у мальчиков – 14. Полная оссификация ядер происходит в течение 6-12 месяцев, но существуют индивидуальные варианты, когда этот период растягивается до трех лет. В литературе этот метод получил название «тест Риссера» и применяется довольно широко, как определяющий потенциал роста позвоночника, который отражает потенциальную вероятность прогрессирования искривления.

Однако при изучении рентгенограмм больных с идиопатическими и диспластическими сколиозами не менее III степени тяжести деформации позвоночника в динамике тест Риссера не является абсолютным признаком, позволяющим прогнозировать течение сколиоза. Необходимо отметить, что средний темп прогрессирования искривления позвоночника в возрасте 12–14 лет тем меньше, чем более выражен тест Риссера, даже при III и IV степенях возможно выраженное прогрессирование заболевания. Таким образом, предсказать величину возможного прогрессирования сколиоза у конкретного больного данный тест не позволяет, так как при одинаковом состоянии апофизов подвздошных костей у части больных искривление позвоночного столба увеличивается, а у других – нет.

Известно, что степень созревания позвоночника при сколиозе не всегда совпадает со степенью созревания костно-суставного аппарата в целом, и локальный костный возраст не совпадает с общим костным, поэтому определение степени зрелости позвоночника производится по двум параметрам: по локальному костному возрасту и по архитектонике костной структуры позвоночного столба.

Отставание костного возраста от паспортного – признак, прогностически неблагоприятный, он говорит о возможности дальнейшего прогрессирования деформации. Однако высокой степени корреляции между степенью созревания позвоночного столба и тяжестью деформации установить не удалось.

Остеопороз позвоночника и ребер на вершине искривления также говорит о плохом прогнозе в течении заболевания, так как остеопороз является не только признаком, но и причиной прогрессирования, а он обнаруживается примерно у 45–47 % больных. Необходимо отметить, что выявление остеопороза тел позвонков на обычной рентгенограмме весьма затруднительно. Об остеопорозе судят, сравнивая интенсивность изображения тел позвонков с интенсивностью изоб-ражения ребер, а также по наличию или отсутствию замыкающих позвонки пластинок, по общеизвестным рентгенологическим признакам возможного прогрессирования сколиоза – симптом Мовшовича (остеопороз позвонков на вершине выпуклой стороне искривления) и симптом Кона (расширение межпозвонковых щелей на вогнутой стороне искривленного позвоночника). Вместе с другими признаками (возраст появления деформации позвоночника, а также тип искривления и выраженность диспластических признаков развития и т. д.) рентгенологические признаки позволяют в определенной степени предвидеть течение сколиоза у конкретных больных.

Целью консервативной терапии в настоящее время следует считать остановку прогрессирования и прочную стабилизацию деформации позвоночника.

У детей с нарушением осанки проводят сеансы лечебной физкультуры, сочетая со школьной физкультурой и спортом. Большинство таких детей занимаются самостоятельно дома, но некоторые из них – с резкой формой нарушения осанки – должны заниматься в кабинетах лечебной физкультуры. Рациональным является создание в школах специальных групп учащихся с нарушением осанки, с которыми проводят лечебную физкультуру, из спортивных занятий таким детям рекомендуют плавание, гимнастику, спортивные игры, лыжи и верховую езду. Занятия по лечебной физкультуре с этими детьми должны ставить своей целью укрепление мышц, улучшение координации движений и воспитание правильной осанки. При всех видах нарушения осанки занятия в школе по физкультуре не противопоказаны, но при этом дети, у которых нарушение осанки сочетается с общим слабым физическим развитием или наличием последствий рахита и других отягощающих факторов, должны находиться под постоянным наблюдением педиатра и ортопеда.

На современном этапе развития системы профилактического функционального лечения сколиотической болезни у детей целесообразным является пребывание таких больных в специализированных школах-интернатах. Только в этих организованных за последние 10–15 лет в нашей стране учреждениях нового типа создаются оптимальные условия для проведения систематического комплексного лечения этого контингента больных. В этих школах есть возможность осуществления для каждого больного индивидуального лечения, руководствуясь течением сколиотической болезни.

В комплекс консервативных мероприятий лечения ранних форм сколиоза в школе-интернате включены следующие мероприятия.

1. Соблюдение ортопедического разгрузочного режима – лечение положением, т. е. проведение школьных занятий на специально оборудованной кушетке, сон в гипсовой кроватке, ношение ортопедического корсета.

2. Общее оздоровление организма ребенка: рациональное питание и закаливание.

3. Выработка индивидуального статико-динамического режима. Исключаются неудобные позы, ведется наблюдение за соблюдением оптимальной двигательной активности и т. п.

4. Функциональное исправление деформации позвоночника и грудной клетки с помощью лечебной гимнастики, плавания и электростимуляции мышц.

Важное место в лечении сколиоза занимает лечебная гимнастика. При лечении сколиозов у детей применяются упражнения общеукрепляющего характера и специальные упражнения, направленные на коррекцию деформации позвоночника и восстановление правильного положения тела. Необходимо помнить, что лечебная гимнастика при сколиозах является процессом длительным и требует большого упорства, настойчивости и сознательного отношения больного к занятиям. Основными задачами лечебной гимнастики, определяющими подбор физических упражнений и методику их применения, является создание общих благоприятных физиологических условий для восстановления правильного положения тела, исправление имеющихся дефектов и формирование правильной осанки.

Для правильного методического построения занятий по лечебной гимнастике решающим методом является полное изучение клинико-рентгенологических данных, степени сколиоза, его этиологии и характера деформации. Для каждого больного разрабатывается индивидуальный план лечения физическими упражнениями с учетом особенностей его заболевания, локализации сколиоза, характера осанки и общего физического развития. Производится обучение больных правильному, сознательному выполнению каждого упражнения.

Длительное пребывание в школе-интернате позволяет последовательно осуществлять переход от простых физических упражнений к более сложным, в процессе занятий лечебной гимнастикой на основе совершенствования общей координации движений, увеличения силы и выносливости мышц и дифференцированного использования специальных корригирующих упражнений постепенно создаются новые условно-рефлекторные связи для восстановления правильного положения тела. При сколиозе у детей отмечается ослабление мышц туловища и конечностей. Для укрепления опорно-двигательного аппарата, а также улучшения общего физического развития в функциональной терапии при сколиозах применяют широкий спектр общеукрепляющих упражнений.

Для воспитания и закрепления правильной осанки необходимым условием является достаточная силовая выносливость мышц. Поэтому на уроках лечебной гимнастики большая часть занятий отводится специальным упражнениям, развивающим как общую, так и избирательную силовую выносливость мышц; для этого применяются динамические и статические упражнения в сочетании с упражнениями на самовытяжение, самовыравнивание. При этом подбор упражнений, направленных на воспитание силовой выносливости мышц, должен всегда содержать в себе элементы растягивания и расслабления, потому что это способствует улучшению в них кровообращения и укреплению.

При выполнении упражнений, особенно направленных на увеличение силовой выносливости основных мышечных групп, важно правильно дозировать нагрузку с постепенным постоянным ее увеличением. Нагрузку можно дозировать с помощью изменения исходных положений, за счет количества движений, изменения их темпа и амплитуды, а также использовать отягощение и сопротивление при выполнении упражнений. При определении нагрузки следует учитывать индивидуальные возможности и степень физического развития каждого больного. Для этого наряду с антропометрией определяют нормативные показатели силовой выносливости мышц туловища, для чего применяется функциональная проба, характеризующая способность мышц спины, брюшного пресса и мышц, обеспечивающих наклоны туловища, к длительным статическим нагрузкам. Показатели этой пробы являются обоснованием для назначения упражнений динамического и статического характера, направленных на воспитание силовой выносливости основных мышечных групп. При хороших показателях силы и выносливости дети выполняют упражнения с нагрузкой, равной 2/3 их исходных показателей, а более слабые дети с нагрузкой, соответствующей 1/3 их максимальных возможностей. Упражнения статического характера чередуют с динамическими упражнениями и упражнениями на расслабление.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся по общепринятой схеме урока физического воспитания, где выделяют подготовительную, основную и заключительную части. Общая численность занимающихся в группе под руководством одного инструктора должна составлять 10–12 человек. При проведении подготовительной части урока и начала основной части используются преимущественно вертикальные исходные положения для выполнения упражнений.

Большая часть времени основного раздела урока проводится в исходном положении лежа, т. е. в наиболее рациональном положении, которое является более выгодным для выполнения упражнений на развитие силовой выносливости мышц и упражнений корригирующего характера. Такое положение обеспечивает небольшую амплитуду движений, производимых туловищем при выполнении упражнений на силовую выносливость в положении лежа, что исключает возможность общей мобилизации деформации позвоночника. Упражнения на развитие силовой выносливости должны выполняться в медленном темпе. Они производятся либо без отягощения и сопротивления, либо с дополнительной нагрузкой (гантели, мячи, эспандеры, мешочки с песком и т. д.).

Специальные упражнения должны подбираться индивидуально для каждого больного, они назначаются к концу подготовительного этапа занятий и разучиваются очень тщательно, так как их выполнение требует большой точности и сознательного отношения детей. Специальные упражнения для больных могут пересматриваться и видоизменяться в процессе лечения в зависимости от задач, которые ставятся в данный момент.

При сколиозе I степени используются симметричные упражнения для развития силовой выносливости мышц туловища и восстановления правильной осанки. При сколиозе II степени наряду с общеукрепляющими упражнениями проводят специальные асимметричные упражнения корригирующего характера, на избирательную тренировку силовой выносливости мышц туловища в сочетании с упражнениями на устранение имеющихся дефектов и упражнениями на восстановление и закрепление правильного положения туловища.

При сколиозах I–II степени на фоне упражнений на самовыравнивание, самокоррекцию используются упражнения на развитие силы и выносливости мышц туловища на стороне выпуклости основной дуги искривления. Эти упражнения могут быть либо симметричного характера с асимметричным отягощением, либо асимметричные упражнения с сопротивлением и с отягощением. Развитию силовой выносливости будет способствовать работа мышц туловища в изометрическом режиме, что достигается в положении лежа при движении конечностями, головой и плечевым поясом.

При сколиозе III степени лечебная гимнастика направлена на общее укрепление организма больного, на фоне общеукрепляющих упражнений широко применяются упражнения на улучшение функции внешнего дыхания, а также на воспитание правильного положения туловища.

Корригирующие упражнения применяют менее широко. При их выполнении необходимо учитывать индивидуальные особенности деформации позвоночника, данных о его мобильности и стабильности, изменениях физиологических изгибов позвоночного столба во фронтальной и сагиттальной плоскости.

Следует отметить большую эффективность тренировки подвздошно-поясничной мышцы при грудопоясничных сколиозах с вершиной искривления от XI грудного до первого поясничного позвонков. При использовании этой методики заболевание зачастую протекает более благоприятно.

В качестве одного из важных элементов комплексного лечения сколиоза применяется лечебное плавание, на положительное влияние которого указывают многие авторы. Лечебное плавание способствует самокоррекции искривления позвоночника, а также укреплению мышц туловища и увеличению дыхательной емкости легких, но при этом необходим индивидуальный подбор для каждого больного стиля плавания, учитывая локализацию и величину искривления.

Для улучшения трофики мышц туловища в комплекс лечения включают массаж и горячие укутывания шерстяной тканью, проводимые за 5-10 мин до начала занятий лечебной физкультурой.

Электростимуляция мышц

Достоинства электростимуляции как метода тренировки мышц в том, что она обеспечивает селективную тренировку мышц спины. При лечении сколиоза задача состоит в укреплении мышечно-связочного аппарата больных для предупреждения прогрессирования деформации и уменьшения искривления позвоночника. Для тренировки мышц используются специальные приборы, например «Стимул», разработанный Я. М. Коцем и Г. Г. Андриановой. При этом пару электродов накладывают на вершину искривления параллельно оси туловища. Напряжение тока подбирается каждый раз индивидуально, начиная с 2–4 В и постепенно увеличивая с каждым сеансом на 0,5–1 В, что обеспечивает постепенную физическую нагрузку и легко переносится больными. После комплексного консервативного лечения сколиоза всегда отмечается улучшение показателей всех силовых проб независимо от возраста больных и степени сколиоза (статическая выносливость разгибателей увеличивалась примерно на 19–20 %, мышц брюшного пресса – на 30–35 %). Следует отметить, что наиболее эффективной электростимуляция бывает при искривлениях позвоночника с углом кривизны, не превышающим 25°.

В комплексе лечебных мероприятий при лечении сколиозов немалое значение придается правильному рациональному протезно-ортопедическому снабжению больных во время лечения и после выписки. При назначении корсета больным с прогрессирующими ранними формами сколиоза в случае, когда систематическое применение лечебной гимнастики и консервативных ортопедических мероприятий оказывается малоэффективным, необходимо руководствоваться функциональным состоянием и выносливостью отдельных мышечных групп путем углубленного обследования больных.

Назначение корсета больным, страдающим сколиозами

I степени, не показано, поскольку лечебная гимнастика в этих случаях способна не только улучшить мышечный тонус и выровнять нарушенное мышечное равновесие, но и мобилизовать деформацию позвоночника и исправить начинающееся искривление, а при сколиозах II и III степени проведения одной только лечебной физкультуры недостаточно. Пользование корсетом без головодержателя в комплексе с другими методами консервативного лечения в большинстве случаев также оказывается малоэффективным. Ношение корсетов с головодержателем в общеобразовательной школе психологически очень трудно, и больные снимают их. Таким пациентам назначают ношение корсета с целью стабилизировать деформацию за счет активного удержания вертикального положения туловища.

При начальных формах прогрессирующих сколиозов обычно назначают полужесткие и мягкие корсеты. При сколиозах

II и III степени применяется корсет ЦНИИП с головодержателем.

Режим использования корсета зависит от течения болезни. Так, при прогрессировании деформации, несмотря на комплексное консервативное лечение, рекомендуется строгое ношение корсета в течение суток (занятия лечебной гимнастикой и ходьба на лыжах проводятся также в корсете). При более благоприятном течении заболевания режим ношения корсета менее строгий.

В среднем сроки пребывания в школе-интернате составляют 3–7 лет, и у детей отмечаются достаточно хорошие результаты. При I степени сколиоза уменьшение дуги искривления составило около 18 %, сколиоз не прогрессировал у 79 % и прогрессировал – только лишь у 3 % больных. Менее эффективными являются результаты лечения детей со сколиозами II степени: в этой группе больных уменьшение дуги искривления наблюдалось только у 8 %, сколиоз не прогрессировал у 67 %, а прогрессирование деформации позвоночника отмечалось у значительного числа больных (25 %). Прогрессирование сколиозов III степени составило 64 % больных, что свидетельствует о большой эффективности лечения ранних форм сколиоза в условиях специализированных школ-интернатов.

Показания и противопоказания к оперативному лечению сколиозов

Сколиоз – это сложная деформация позвоночника, вызывает значительные нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ограничивая тем самым трудоспособность больных и причиняя им тяжелые физические и моральные страдания. По некоторым исследованиям, средняя продолжительность жизни больных с тяжелыми формами сколиотической болезни, не проходивших лечение, составляет всего 35–40 лет. Консервативное лечение этого заболевания не дает положительного эффекта у 16 % больных, а при прогрессирующих формах сколиоза не позволяет остановить дальнейшее прогрессирование процесса, не говоря уже об исправлении деформации позвоночника, в связи с этим возникает необходимость оперативного лечения тяжелых форм сколиоза у детей и подростков. Цель оперативного вмешательства – прерывание прогрессирования деформации, ее исправление и создание более благоприятных условий для функции внутренних органов и уменьшения косметического дефекта, а также положительный результат лечения возвращает больным душевный покой, жизнерадостность и дает возможность работать в коллективе.

Хирургическое лечение тяжелых форм сколиотической болезни относится к числу наиболее сложных проблем современной ортопедии. Несмотря на значительные успехи в этой области, результаты оперативного лечения больных, страдающих сколиотической болезнью, еще далеко не всегда благоприятны. В последнее время методы оперативного лечения много раз подвергались пересмотру и появились новые виды хирургических вмешательств, обоснованные теоретически и проверенные практически.

Решение вопроса о хирургическом лечении требует патогенетического и индивидуального подхода. Необходимо, чтобы хирург знал характер и особенности течения сколиоза, четко представлял себе цель операции, предвидел результат лечения, учитывал риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационный период. Целью хирургического лечения сколиоза в конечном итоге является остановка прогрессирования процесса, коррекция искривления позвоночника и его стабилизация.

У детей и подростков уже само искривление позвоночника IV степени является показанием к оперативной коррекции деформации позвоночного столба. Но в большинстве случаев при такой тяжелой степени деформации хирургические вмешательства оказываются паллиативными, поскольку улучшаются только показатели функции внешнего дыхания, а гипертензия в малом круге кровообращения сохраняется. Отсюда следует, что необходимо оперировать больных еще до того, как у них разовьется искривление IV степени, но, к сожалению, это не всегда возможно, так как больные часто обращаются к ортопеду слишком поздно. При установлении показаний к хирургическому лечению необходимо основываться на рентгенологических признаках возможного прогрессирования заболевания. К ним относится отставание локального костного возраста позвоночника от фактического, наличие I–II степени патологической перестройки межпозвонковых дисков на ранних стадиях развития сколиотической деформации, отсутствие оссификации апофизов гребней подвздошной кости, остеопороз позвонков на вершине искривления. Большое значение имеет динамическое наблюдение за течением заболевания, а использование перечисленных рентгенологических признаков в сочетании с данными клинического обследования позволяет прогнозировать течение сколиоза и выбрать наиболее рациональный метод лечения.

Показаниями к оперативному лечению являются следующие.

1. Прогрессирующие, несмотря на систематическое консервативное лечение, тяжелые сколиозы III–IV степени (с углом искривления › 50°). Присутствие у больного начальных или выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем и незаконченный рост позвоночника. Прогрессирующими считаются сколиозы, при которых последовательно сделанные рентгенограммы показывают увеличение деформации более чем на 15° в год, несмотря на проведенное консервативное лечение. Довольно трудно точно определить, при какой степени нарушения функции внешнего дыхания показано оперативное лечение, так как у детей в возрасте до 14 лет уменьшение жизненной емкости легких не более чем на 20 % от нормы является относительным показателем к операции. Нижняя граница функции как противопоказание к операции определяется индивидуально и зависит от общего состояния ребенка и наличия или отсутствия у него резервов.

2. Сколиозы определенного происхождения, которые постоянно прогрессируют до тяжелых и очень тяжелых степеней деформации. Примерами могут служить сколиоз на почве нейрофиброматоза, бурно прогрессирующие врожденные сколиозы на почве нарушения сегментации. При таких сколиозах одновременно с коррекцией деформации необходимо проведение костнопластической фиксации позвоночника независимо от возраста больного.

Раньше ортопеды не рекомендовали оперативные вмешательства при сколиозе у детей до 10–11 лет, но в настоящее время ряд ортопедов так строго не придерживаются возрастных границ, и в последнее время считается, что возрастная граница оперативного лечения прогрессирующих форм сколиотической болезни должна быть снижена. При определении показаний к хирургическому лечению сколиоза на первый план следует ставить характер клинического течения заболевания, а вовсе не возраст ребенка. При злокачественных формах сколиотической болезни, когда у детей 6–7 лет дуга искривления позвоночника превышает 60–70°, консервативное лечение у большинства таких больных безуспешно. В отличие от сколиозов на почве нейрофиброматоза, современные возможности оперативного лечения сколиоза делают возможным осуществлять те или иные хирургические вмешательства у детей такого возраста без костно-пластической фиксации позвоночника.

Паралитические сколиозы с распространенным парезом или параличом мышц туловища, выраженной деформацией позвоночника и грудной клетки требуют восстановления недостаточной статической функции позвоночника. У таких больных протяженность костно-пластической фиксации должна быть достаточно большой. При очень тяжелых деформациях и по индивидуальным показаниям задний спондилодез может быть выполнен и у детей младше 10 лет.

Выраженные кифосколиозы требуют оперативного вмешательства по косметическим показаниям. Такие операции производятся преимущественно у лиц женского пола, и по этим показаниям оперативное вмешательство производится и после завершения роста больных.

Выраженный прогрессирующий кифосколиоз с угрожающим или существующим парезом или параличом на почве сколиотической деформации, а также сколиозы, сопровождающиеся неврологическими расстройствами (прогрессирующий болевой синдром), и сколиозы с недостаточностью опорной функции позвоночника. В этих случаях хирургические вмешательства показаны у подростков после завершения роста или у взрослых больных.

Противопоказаниями к оперативному лечению являются следующие.

1. Непрогрессирующий или малопрогредиентный сколиоз I и II степени у больных любого возраста.

2. Врожденные сколиозы шейного отдела позвоночника (типа болезни Клиппеля-Фейля), а также сколиозы, возникающие на почве некоторых нейромышечных заболеваний (болезнь Дюшенна, миопатия).

3. При сочетанной грубой патологии со стороны внутренних органов (пороки сердца, патологические изменения в печени и т. д.), у ослабленных и истощенных больных.

4. Врожденные пороки органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации (декомпенсация сердечно-сосудистой системы III степени и снижение показателей функции внешнего дыхания более 70 % от возрастной нормы).

5. Ранее не леченные тяжелейшие ригидные кифосколиозы IV степени при наличии длительного анамнеза (8-10 лет).

Показания и противопоказания к хирургическому лечению сколиозов изложены в общих чертах, так как к каждому конкретному больному необходим сугубо индивидуальный подход с учетом особенностей течения заболевания.

КАК ИСПРАВИТЬ ОСАНКУ РЕБЕНКУ

Осанка – это привычное положение тела непринужденно стоящего человека, она создается в процессе физического развития ребенка и формирования у него статико-динамических функций.

Известно, что у ребенка параллельно с приобретением им навыков удерживания головы, сидения и стояния постепенно определяются физиологические кривизны позвоночника, такие как изгиб в шейном отделе выпуклостью вперед (шейный лордоз) и изгиб в поясничной области выпуклостью вперед (поясничный лордоз). Волнообразная форма позвоночника с наличием буферных образований в виде межпозвоночных дисков, имеющих хрящевое строение, обеспечивает высокие рессорные качества, которые предохраняют от сотрясения внутренние органы и центральную нервную систему. Условия внешней среды, т. е. продолжительность и величина нагрузки, положение корпуса при учебных занятиях, работе и функциональное состояние мускулатуры оказывают свое влияние на форму позвоночника, и нормально существующие изгибы могут усиливаться или уменьшаться, меняется положение плечевого и тазового пояса, возможно возникновение наклонности к асимметричному положению тела.

Порочное положение тела при стоянии и сидении постепенно принимает характер стереотипа, в результате которого эта неправильная привычная установка может закрепиться. Наиболее типичными отклонениями в осанке являются сутулость, круглая, плоская спина, крыловидные лопатки, поясничный гиперлордоз. К нарушениям осанки, связанным с изменением положения плечевого пояса, относятся сведенные вперед и свисающие плечевые суставы и крыловидные лопатки.

Большую роль в образовании подобных отклонений в положении плечевого пояса играет недостаточно гармоничное развитие определенных мышечных групп, особенно на фоне общей слабости мускулатуры. Так, формирование крыловидных лопаток, например, связано со снижением силы ромбовидной, средней части трапециевидной и передней зубчатой мышц, сведение плеч вперед зависит от преобладания силы грудных мышц и недостаточной силы мышц, сближающих лопатки, а свисающие плечи являются результатом недостаточной тяги верхней части трапециевидной и передней зубчатой мышц.

Некоторые нарушения осанки возникают в связи с изменением положения таза (изменением угла его наклона). При увеличении угла наклона переднего полукольца тазового пояса возникает усиление поясничного изгиба позвоночника (лордоз). Изменение положения таза может быть также связано со снижением силы мышц, поддерживающих таз в положении равновесия – прямых мышц живота и задней группы мышц, перекидывающихся с таза на бедро и голень (ягодичные мышцы, сгибатели коленного сустава).

Необходимо учитывать, что подобное изменение осанки может зависеть и от других причин: смещения у тучных людей траектории тяжести тела кпереди, которое выравнивается путем прогибания в поясничной области, а также ношения обуви на высоких каблуках и др.

Усиление поясничного лордоза образуется и при некоторых патологических состояниях, например, при двустороннем врожденном вывихе бедер, параличе ягодичных мышц у больных полиомиелитом. Усиление физиологической кривизны позвоночника очень часто бывает связано с нарушением условий статической нагрузки, особенно на фоне сниженной функциональной способности мускулатуры.

К неправильным положениям тела при сидении, принимаемым при учебных занятиях, относят посадку с сильно согнутым вперед туловищем. Это положение может быть связано с сидением на далеко отставленном стуле либо занятиями за слишком низким столом, а также с большим расстоянием ребенка от книги или тетради.

Большую роль играет функциональное состояние мускулатуры: при слабом развитии мышц спины быстрее развивается их утомление, корпус ребенка при сидении принимает согнутое положение и удерживается преимущественно силой натяжения связочного аппарата позвоночника. Положение с согнутым туловищем может возникнуть также и при стоянии, образуется так называемая вялая осанка. У физически слабых детей иногда наблюдается плоская спина (сглаженность физиологических изгибов позвоночника).

Предупреждение дефектов осанки основано на проведении следующих групп мероприятий:

1) организации благоприятных для ребенка условий внешней среды – улучшение условий статической нагрузки;

2) улучшении физического развития ребенка путем широкого использования различных видов физических упражнений.

Большое влияние на правильное развитие организма ребенка, являющееся одним из основных условий предупреждения возникновения различных нарушений осанки, оказывает общий гигиенический режим. Необходимо обеспечить регулярное и сбалансированное питание, гигиену сна, достаточное пребывание на воздухе, правильное сочетание учебы и отдыха, использование средств закаливания и др. Следует также подчеркнуть значение для детей дневного отдыха и необходимость сна на полужесткой постели с небольшой подушкой под головой для сохранения правильного положения позвоночника.

Существенную профилактическую роль играет соблюдение специального режима, который будет оказывать благоприятное влияние на статику ребенка. Начиная с младшего ясельного возраста, необходимо следить за правильным развитием у ребенка статико-динамических функций: своевременно выкладывать его на живот, развивать навык ползания, стояния и ходьбы, при этом сопоставляя сроки обучения с общим физическим развитием и двигательными возможностями ребенка. Для предупреждения нарушений осанки у детей младшего возраста имеет значение использование рациональной мебели, ношение достаточно просторной одежды, правильное положение и длина резинок для чулок. Начиная с дошкольного возраста, необходимо выработать у ребенка навык правильного положения тела при стоянии и сидении. При этом весьма важно своевременно устранить ряд неправильных положений и поз, часть из которых обусловлена порочными привычками (например, привычка сидеть с согнутым корпусом и расслабленными мышцами спины при учебных занятиях), а часть связана с нарушением правил школьной гигиены (например, отсутствием соответствия между высотой стола и стула).

При слабом физическом развитии ребенка определенное профилактическое значение имеет уменьшение длительности статической нагрузки (стояние, сидение). При наклонности к сутулости снижение нагрузки на позвоночник может быть достигнуто путем проведения занятий за столом с косой установкой крышки (по типу чертежной доски), которая позволяет ребенку отклонить корпус назад и опереться на спинку стула.

У подростка и взрослого можно также воспитать правильную осанку и выработать рациональную позу при работе за верстаком, у станка и при канцелярских занятиях.

Не меньшее значение для профилактики нарушений осанки имеет группа мероприятий, оказывающих влияние на общее физическое развитие и функциональное состояние мускулатуры. Активное удержание корпуса, плечевого, тазового поясов и нижних конечностей в правильном положении возможно лишь при активном участии мышц. Для осуществления этой цели должны быть подобраны упражнения утренней гигиенической гимнастики, физкультминутка во время уроков, перерывы между уроками, насыщенные физическими упражнениями прикладного и игрового характера.

Во время школьных занятий следует обратить внимание на проведение на уроках физкультминутки, имеющей значение активного отдыха и способствующей восстановлению работоспособности мышц спины, а также физических упражнений на воздухе и в перерывах между уроками. Для этого необходимо, чтобы на школьном участке были установлены соответствующие снаряды, такие как качели, вертикальные и горизонтальные лестницы, перекладины, бревно для балансирования и др.

В общем комплексе средств, воздействующих на физическое развитие, ведущую роль играет правильно построенный урок физкультуры, цель которого заключается в оказании общеукрепляющего влияния на организм ребенка, а не в выработке узких двигательных навыков спортивного характера. Правильный подбор спортивных упражнений, внедрение их в режим дня ребенка и воспитание интереса к ним школьника оказывают большое влияние на его правильное и гармоничное развитие.

В утренней гимнастике акцент нужно делать на упражнениях, укрепляющих мышцы, сближающих лопатки, расширяющих грудную клетку, а также на упражнениях, усиливающих длиннейшие мышцы спины (разгибатели корпуса) и брюшной пресс. В связи с этим физические упражнения целесообразно производить не только стоя, но также из положений лежа на спине, на животе, стоя на четвереньках и включить в комплекс занятия с гимнастической палкой.

Примерный комплекс упражнений.

Прежде чем выполнять данные упражнения, необходимо проконсультироваться с врачом.

Комплекс упражнений утренней гимнастики для детей с дефектами осанки.

1. Исходное положение (ИП) – стоя, руки на поясе. Разведение локтей со сведением лопаток – вдох; возвращение в исходное положение – выдох, повторить 4–5 раз.

2. Стоя, руки разведены в стороны. Круговые движения руками назад (8-10 раз). Дыхание произвольное.

3. Стоя, ноги врозь, руки к плечам. Наклоны корпуса вперед, спина прямая – выдох; возвращение в ИП – вдох (4–5 раз).

4. Стоя, руки за спиной. Совершаются наклоны корпуса вправо и влево (5–6 раз). Дыхание произвольное.

5. Стоя, с палкой в руках. Приседания, корпус прямой, руки вытягиваются вперед, выдох; возвращение в ИП – вдох (4–5 раз).

6. Стоя, с палкой в руках. Поднимание палки вперед вверх – вдох; при возвращении в ИП – выдох (4–5 раз).

7. Лежа на спине, руки вдоль тела. Попеременное поднимание ног вверх (3–4 раза).

8. Лежа на животе, руки на поясе. Разгибание корпуса – вдох; возвращение в ИП – выдох (3–4 раза).

9. Стоя, руки на поясе, производят подскоки с последующей ходьбой (30 с – 1 мин).

10. Стоя, руки перед грудью. Разведение рук в стороны – вдох; сведение – выдох повторить 3–4 раза.

Использование вышеперечисленных групп мероприятий вполне достаточно для поддержания правильного физического развития здорового ребенка. Для детей с отклонениями общего физического развития, недостаточной функциональной способностью определенных мышечных групп и сниженной выносливостью к физической нагрузке в школе должны быть организованы дополнительные занятия физкультурой со специальной направленностью.

Подобные мероприятия имеют особенно большое профилактическое значение для детей, перенесших недавно различные заболевания, а также страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью. Специальные физические упражнения, подобранные индивидуально с учетом имеющихся у ребенка отклонений со стороны общего здоровья и физического развития, могут выполняться не только в условиях школы, но также и дома в виде самостоятельных занятий.

Детям с наклонностью к сутулости (усиление общего изгиба позвоночника назад) и круглой спине (усиление грудного кифоза преимущественно в верхнем отделе позвоночника) особенно показаны напряженные выгибания корпуса с локализацией движения в грудной части позвоночника (а не в более подвижной поясничной), а детям с крыловидными лопатками и сведенными кпереди плечевыми суставами полезны круговые движения руками и отведение их назад, сгибание рук к плечам, на затылок.

При свисающих плечевых суставах полезно упражнение с отведением рук через стороны вверх, подниманием надплечий, вытягиванием рук вверх с противодействием.

При наклонности к лордозированию позвоночника целесообразно производить попеременные движения ногами («велосипед», попеременное поднимание прямых ног) из положения лежа на спине, переходить из положения лежа в положение сидя, а также разгибать ноги в тазобедренных суставах из положения стоя и положения лежа на животе, что способствует укреплению ягодичных мышц. При сглаженности физиологических изгибов позвоночника (плоская спина) необходимо повысить функциональную способность мышц спины и живота. Для более интенсивного напряжения определенных мышечных групп полезны упражнения с легким отягощением, используя гантель массой 0,5–1 кг, медицинбол массой 1–2 кг в зависимости от возраста ребенка. Для выработки более симметричного положения плечевого пояса помогают упражнения с гимнастической палкой (например, передача ее в колонне по одному через голову), переброской мяча, а также упражнения, направленные на самокоррекцию, которые лучше выполнять перед зеркалом.

Выработке правильной осанки способствуют также упражнения на равновесие, например упражнения на бревне, на рейке гимнастической скамейки. Для улучшения осанки следует подчеркнуть пользу порядковых упражнений: построение, повороты, ходьба.

С целью выработки хорошей осанки, а также для проверки ее правильности могут быть использованы специальные тесты: ребенок становится спиной к стене так, чтобы со стеной соприкасались затылок, лопатки, ягодичная область, голени, и делает шаг вперед, стремясь сохранить правильное положение тела.

К оперативным вмешательствам, направленным на устранение сколиотической деформации, относятся клиновидная резекция, дискотомия, открытая папаинизация и энуклеация. Эти операции выполняются в качестве второго этапа при двух-этапном оперативном лечении. Непосредственно коррекцию деформации проводят с помощью металлоконструкций (дистрактор Харрингтона, стержень Люке и их различные сочетания).

ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

КИФОЗ, ЛОРДОЗ, СКОЛИОЗ

В процессе эволюции, в связи с переходом к прямохождению, у человека образовались изгибы позвоночника, которые позволили позвоночнику лучше выполнять одну из его важнейших функций – опорно-двигательную. В норме у человека имеется 3 изгиба позвоночника: в шейном отделе – вперед (шейный лордоз), в грудном отделе – вперед (поясничный лордоз) и в крестцовом отделе – назад. Эти изгибы позвоночника формируются в детском возрасте, боковых изгибов позвоночника в норме быть не должно.

Однако позвоночник может быть искривлен: в стороны – сколиоз, слишком сильно вперед – лордоз или слишком сильно назад – кифоз. Лордоз встречается редко, основной причиной возникновения служит вывих бедра. Кифоз развивается вследствие рахита у детей, плохой осанки при чтении у анемичных девушек, а также в старческом возрасте. Чаще всего из искривлений позвоночника встречаются сколиозы.

При лордозе увеличиваются нормальные показатели поясничной вогнутости. При этом появляются толчкообразная походка, больной не может наклониться вперед при разогнутых коленях.

Лордоз может быть вторичным – как компенсация кифоза грудного отдела позвоночника, врожденного вывиха бедра или некоторых других заболеваний. Это является приспособлением для нормального сохранения равновесия тела. Вторичный лордоз, как правило, проходит при устранении основного заболевания, но при возникновении в детском возрасте и долгом существовании может сделаться фиксированным.

Кифоз – это искривление позвоночника выпуклостью назад, сутулость, горбатость. В результате искривления грудного отдела позвоночника у больного формируется так называемая круглая спина – плечи отвисают кпереди и книзу, грудь при выдохе сужена, живот слегка выпячен, центр тяжести смещен кзади, что компенсируется наклоном вперед верхней части туловища, лопатки приобретают крыловидную форму. При этом из-за ухудшения подвижности ребер и грудной клетки уменьшается жизненная емкость легких, что приводит к нарушениям дыхания и сердечной деятельности. Как уже было сказано, кифоз может компенсироваться лордозом – противоискривлением, которое со временем может сделаться стойким. Если, несмотря на деформацию, плечи располагаются прямо над тазом, такой кифоз считают компенсированным. Если же в искривление вовлекается все тело, плечи располагаются кзади, а таз уходит вперед, то это некомпенсированная форма кифоза.

Кифозы бывают врожденными и приобретенными. Также они классифицируются по форме и возрасту больного. По форме кифозы бывают дугообразными и углообразными. Внешне при дугообразном кифозе задняя поверхность грудной клетки напоминает крышку гроба, особенно при наклоне больного вперед. При углообразном кифозе формируется горб.

Кифоз также различается по местонахождению искривления на грудную и пояснично-грудную формы. При грудной форме кифоза в патологический процесс вовлекаются грудные позвонки с IV по X. При поясничной форме поражаются XI–XII грудные позвонки и I–II поясничные.

При обследовании больного используют специальный инструмент – кифометр. С его помощью измеряют уровень искривления позвоночника в положении привычной осанки, выпрямленной осанки и положениях больного максимально согнувшись и максимально разогнувшись.

Кифоз сам по себе не является болезнью, это лишь результат влияния многих неблагоприятных факторов и причин.

Врожденные кифозы могут возникать при недоразвитии межпозвоночных дисков, а также при врожденных нарушениях формирования позвонков.

Приобретенные кифозы наблюдаются при поражении тел позвонков в результате травмы, опухоли либо воспаления, после оперативного вмешательства; при рахите, спондилозе, остеопорозе, остеохондропатии позвонков. Также кифоз может возникать при детской лейкемии, системных заболеваниях скелета и поражениях мышечной системы человека (мышечной дистрофии, миатонии, миастении).

Поскольку в различном возрасте для кифоза характерны свои особенности, принята классификация кифоза по возрасту больного: младенческий, детский, подростковый, юношеский, кифоз взрослых, пресенильный и сенильный (старческий).

Младенческий кифоз развивается, как правило, в результате рахита, поэтому его часто называют рахитическим кифозом. Имеет вид дуги на уровне I–III поясничных позвонков.

Детский кифоз может быть представлен мышечной или костной формой. Костная форма вызвана заболеваниями или повреждениями тела позвонков (например, при туберкулезе). Мышечная форма обусловлена общей мышечной слабостью и связана, как правило, с перенесенным тяжелым заболеванием или слабым физическим развитием ребенка. Представляет собой плохую осанку в период роста.

При юношеском кифозе у больного наблюдают фиксированную круглую спину.

У взрослых причинами кифоза могут быть анкилозирующий спондилит или прогрессирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Мужчины, как правило, поражаются этим недугом в 9 раз чаще, чем женщины, и болезнь прогрессирует в период с 20 до 30 лет. В конечной стадии заболевания спина больного напоминает дугу на всем протяжении позвоночного столба, от основания черепа до крестца, вздувается нижняя половина живота, колени согнуты, руки откинуты назад.

В пожилом возрасте кифоз сопутствует спондилозу и протекает в результате старческой инволюции позвоночника. При этом причинами поражения могут быть как запущенный юношеский кифоз (первичнокостная форма), так и разрушение межпозвоночных дисков.

Пресенильный кифоз развивается чаще у женщин 50–55 лет, через некоторое время после прекращения менструального цикла, и первопричинами его являются гормональные нарушения и возникающий в результате остеопороз. Отличается от сенильного кифоза более молодым возрастом больного и наличием болезненности.

Сенильный (старческий) кифоз поражает верхнюю и среднюю части грудного отдела позвоночника. Межпозвоночные диски подвергаются дегенерации и сплющиваются, развитие кифоза протекает сверху вниз, сопровождая процесс старения. Внешне представляет собой сгорбленную в верхней части «старческую спину».

Сколиоз – это боковое отклонение линии позвоночника от оси туловища. В отличие от нормального поясничного лордоза или грудного кифоза, которые, увеличиваясь, могут переходить в искривление позвоночника, стойкое боковое смещение уже само по себе является патологией.

Сколиозы могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденные искривления позвоночника возникают вследствие нарушений формирования скелета во время внутриутробного развития ребенка. Причинами нарушения внутриутробного развития могут быть как неправильное питание матери, так и ее вредные привычки, отсутствие физических нагрузок и лечебной физкультуры. Приобретенные же сколиозы возникают вследствие некоторых болезней (рахита, полиомиелита, туберкулеза), травм (перелома позвоночника), нарушений осанки и др. Также сколиоз может формироваться во взрослом возрасте у представителей профессий, связанных с длительным пребыванием в одной позе (музыкантов, сапожников, офисных служащих). Приобретенные сколиозы можно разделить на 4 основные группы:

1) ревматические – возникают внезапно, причиной является сильное сокращение мышц на здоровой стороне при наличии воспалительных заболеваний мышц или межпозвоночных суставов (таких как миозит, спондилоартрит);

2) рахитические – причинами являются слабость мышц, длительное ношение на руках и сидение в школе;

3) паралитические – наблюдаются после детского паралича и других нервных заболеваний;

4) привычные – причиной является привычная плохая осанка.

Сколиозы также классифицируются по анатомическим особенностям на неструктурные, или простые, и структурные, или сложные.

Как можно судить из названия, неструктурный сколиоз не приносит структурных, анатомических деформаций в позвонок и позвоночник в целом, а представляет собой простое боковое отклонение позвоночника. Главным отличием неструктурных сколиозов от структурных является отсутствие так называемой фиксированной ротации, т. е. поворота позвонков вокруг продольной оси позвоночника. Неструктурные сколиозы в свою очередь делятся на осаночный, компенсаторный, рефлекторный, воспалительный и истерический.

Осаночный сколиоз формируется у детей к 8-11 годам вследствие нарушения осанки, дуга бокового грудного искривления, как правило, обращена влево. При лежании и произвольном усилии искривление исчезает.

Компенсаторный сколиоз развивается при укорочении одной ноги. Позвоночник искривляется выпуклостью в сторону укорочения, наклоняется таз, что компенсирует разницу в длине ног. Развитие компенсаторного сколиоза можно предотвратить, если использовать ортопедическую обувь.

Рефлекторный сколиоз можно считать щадящей позой при некоторых неврологических заболеваниях, в частности при грыже диска.

Истерический сколиоз встречается очень редко, может исчезнуть без всякой видимой причины и так же рецидивировать. Воспалительный сколиоз вызван воспалительным процессом (например, в околопочечной клетчатке). Искривление позвоночника исчезает после лечения воспаления.

Структурный сколиоз возникает в детском возрасте и отличается сложным искривлением позвоночника, фиксированной ротацией. На выпуклой стороне искривления ребра смещаются назад, формируя реберный горб, а на вогнутой – сжимаются и выносятся вперед. Причиной структурного изменения позвонков является нарушение формирования кости в период роста.

При структурном сколиозе имеется одна первичная кривизна. Позвоночник, чтобы сохранить сбалансированное положение головы над тазом, формирует две компенсаторные кривизны – одну над первичной кривизной, другую – под ней. Таким образом, позвоночник приобретает S-образную форму.

Необходимо отметить, что у 50–70 % структурных сколиозов причина развития остается невыясненной. Остальные сколиозы по причинам развития делят на невропатические, миопатические, остеопатические, метаболические, фибропатические, торакогенные и сколиозы от внешних причин.

МИОПАТИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ

Причиной их являются заболевания мышечной системы человека: миопатия, амиоплазия и мышечная дистрофия.

При мышечной дистрофии причиной развития искривления позвоночника (кифоза и сколиоза) является нарастающая мышечная слабость; нарушения мышечного аппарата приводят к нарушению работы костно-мышечной системы.

При врожденной миопатии причиной сколиоза также является слабость мышечной системы. Однако при этом заболевании мышцы поражаются в разной степени, встречаются парезы и параличи.

Сколиоз обнаруживается также и при артрогрипозе, при котором повышенный тонус мышц (ригидность, контрактуры) приводит к нарушениям движения во многих или всех суставах, кроме челюстных и позвоночника. Причиной возникновения заболевания является нарушение развития мышечной ткани в период эмбрионального развития.

ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ

Причиной остеопатических сколиозов чаще всего являются врожденные аномалии развития позвоночника. При поражении позвонков возникает также кифосколиоз, это обычно бывает при врожденном отсутствии тела позвонка или врожденном синостозе двух и более тел позвонков. При синостозе может образовываться горб, который представляет собой остроконечный углообразный кифоз.

Врожденный сколиоз обычно локализуется в верхней или нижней части грудного отдела позвоночника. Врожденный сколиоз может комбинироваться не только с кифозом, но и с лордозом и образует лордосколиоз.

Прогноз врожденного сколиоза затруднен и требует систематического наблюдения. Хотя течение его относительно благоприятное, с течением длительного времени может развиться тяжелое искривление позвоночника.

Остеопатический сколиоз развивается также при тяжелых формах врожденной патологической ломкости костей («хрустальной болезни»), при энхондральных дизостозах, остеомаляции и остеопорозе. Остеомаляция и остеопороз чаще всего развиваются в старческом (сенильном) возрасте, приводят к сколиозу в сочетании с сенильным кифозом, который может прогрессировать. Причинами являются размягчение и ломкость костей, нарушения обмена веществ в старческом организме.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ

Причинами метаболических сколиозов являются нарушения обмена веществ в результате рахита, арахнодактилии, гормональных нарушений.

Арахнодактилия представляет собой наследственное заболевание, проявляется длинными паукообразными пальцами рук и ног, непропорционально длинными стопами и кистями, деформацией грудной клетки, расслаивающей аневризмой аорты, пороками сердца и т. д. У больных арахнодактилией в 50–60 % случаев встречается сколиоз в тяжелой форме, декомпенсированный.

Сколиоз при гормональных нарушениях чаще всего наблюдается у подростков в начале периода полового созревания и явных признаках недостатка половых гормонов.

РЕДКИЕ И НЕОБЫЧНЫЕ СКОЛИОЗЫ

К редким и необычным сколиозам относят «шинный» и радиационный сколиозы. «Шинный» сколиоз развивается у детей, больных туберкулезным кокситом (поражение таза), развивается в период пребывания ребенка в постели с фиксированной шиной пораженной ногой в отведенном положении. Вызывает очень тяжелую деформацию позвоночника.

Причиной радиационного сколиоза является глубокая рентгенотерапия одной стороны позвоночника.

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ СКОЛИОЗЫ

Причину большинства сколиозов установить очень трудно. Такие сколиозы относят к группе идиопатических. Диагноз устанавливают путем исключения. Исключают признаки, относящие сколиоз к группе метаболических, неврологических, врожденных, с помощью рентгенографии. Идиопатический сколиоз возникает у практически здоровых детей, отклонения от нормы в других системах организма нельзя обнаружить даже при наличии тяжелой деформации позвоночника. Начало такого сколиоза обнаруживают на первом году жизни, между 5 и 6 годами и после 11 лет. Чаще всего идиопатический сколиоз локализуется в грудном отделе позвоночника. Начало и течение протекают бессимптомно, при первичном осмотре часто наблюдается уже тяжелая деформация. Грудной сколиоз – самый тяжелый сколиоз. Если поясничный сколиоз редко бывает тяжелым и отличается малым косметическим дефектом, то тяжелые формы грудного сколиоза могут приводить к нарушениям дыхания и сердечной деятельности. При локализации грудного сколиоза на уровне III грудного позвонка его называют шейно-грудным. При таких деформациях у больного наблюдаются высокое расположение надплечья, которое не может скрыть одежда, и асимметрия лица.

Тяжелые грудные сколиозы могут осложняться заболеваниями внутренних органов c развитием сердечной недостаточности, пневмосклероза, застойного бронхита, увеличением печени, застойного гастрита и компрессионного миелита.

Особенности течения идиопатических сколиозов, как и кифозов, в разные возрастные периоды позволяют делить их на младенческие, детские и юношеские. Младенческие сколиозы чаще встречаются у мальчиков, и часть их излечивается спонтанно. Если младенческий сколиоз не излечился спонтанно до двухлетнего возраста, то прогноз неблагоприятен. Родители обычно обращаются к врачу с жалобами на то, что ребенок всегда переворачивается на один и тот же бок. Это происходит потому, что при развитии сколиоза выпуклости половин грудной клетки несимметричны. Непроизвольный поворот ребенка с выпуклой половины грудной клетки на уплощенную представляет собой «положение покоя». Ранними признаками младенческого сколиоза являются появление реберного горба сзади, асимметрия черепа и асимметрия таза.

При рассмотрении детского сколиоза следует иметь в виду в первую очередь неизлеченный младенческий сколиоз. Юношеский сколиоз обычно совпадает с началом интенсивного роста.

ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ СКОЛИОЗА

Прежде всего, это неправильная осанка и длительное сидение, так как в это время нагрузка на позвоночник увеличивается. Если человек сидит наклонившись вперед, то сближаются края позвонков и защемляют межпозвоночный диск из хрящевой ткани, давление на него возрастает в 11 раз. Длительное сидение в школе, на работе, за компьютером приводит к постоянной нагрузке на одни группы мышц и отсутствию нагрузки на другие, из-за чего нарушается обмен веществ в позвоночнике и начинается разрушение межпозвоночных дисков – остеохондроз.

Нарушение осанки может возникать также при малой двигательной активности (гиподинамии), ослабленности мышц спины. Кроме того, негативными факторами могут служить неудобная одежда, заболевания внутренних органов, снижение зрения, слуха, недостаточная освещенность рабочего места, неэргономичная мебель (парта, не соответствующая росту ребенка) и др.

Выявить сколиоз можно по деформации позвоночника, видимой при внешнем осмотре. Также симптомами могут служить болезненность, ограничение подвижности позвоночника, наклон головы кпереди или вбок – кривошея.

Осматривать ребенка надо при хорошем освещении, не комментируя свои наблюдения, иначе он постарается изменить неправильную позу. Обратить внимание при этом следует на следующие признаки:

1) видимая на глаз деформация скелета;

2) одно плечо выше другого;

3) несимметричность треугольников талии (расстояние между опущенной рукой и выемкой талии);

4) когда ребенок нагибается, выпирает одна из лопаток или формируется реберный горб.

Оценивают положение головы, уровень надплечий и сосков, форму грудной клетки, положение корпуса, наклон головы, при осмотре сбоку – сглаженность или усиление изгибов в грудном и поясничном отделах, длину ног, чтобы исключить компенсаторный сколиоз. В норме при правильной осанке и отсутствии искривления позвоночника у ребенка наблюдаются симметричность подмышечных складок, подвздошных костей, симметричность расположения лопаток, прямое держание головы.

Сколиоз часто дает осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, может привести к развитию реберно-позвоночного горба и даже инвалидности.

ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА

Все методы лечения делятся на консервативные и хирургические. К хирургическим методам прибегают в том случае, если консервативное лечение не дало результатов, искривление прогрессирует, развиваются осложнения, в том числе со стороны внутренних органов – легкое или печень сдавливаются деформированной грудной клеткой.

Один из хирургических методов лечения – костно-пластический спондилодез (дословно – «замыкание позвонков»). Основателем этой операции стал хирург из Нью-йоркского ортопедического госпиталя Р. Гиббс, который в 1911 г. провел операцию на больном спондилитом – туберкулезным поражением позвонка.

В настоящее время применяют два основных типа подобных операций – передний и задний спондилодез. При переднем спондилодезе разрез производится спереди, операция проводится на телах позвонков и межпозвонковых дисках, что устраняет саму причину искривления. Эта операция является наиболее основательной, однако ее применение затруднено в связи с длительностью операции и использования наркоза, большой кровопотерей и длительным послеоперационным периодом. При заднем спондилодезе разрез производится сзади, и операция проходит на остистых и поперечных отростках позвонков. При этой операции доступ к позвонкам облегчен, поскольку позвоночник лежит непосредственно под кожей и мышцами спины, позвонки сзади видны, их можно прощупать. При заднем спондилодезе позвонки скрепляют металлическим фиксатором с дополнительной костной пластикой. У детей, поскольку рост позвоночника не завершен, используют фиксаторы в виде плавающих конструкций, не препятствующих росту костей.

Оперативное вмешательство на позвоночник осложнено рядом факторов. Во-первых, не следует забывать, что внутри спинномозгового канала лежит спинной мозг. В ходе заднего спондилодеза проводятся выпрямление и натяжение позвоночника, что может вызвать нарушение кровообращения спинного мозга или повреждение его ткани. Это в свою очередь может привести к еще более серьезным осложнениям (вплоть до паралича нижних конечностей). В настоящее время такие осложнения достаточно редки, но все же их вероятность существует.

Во-вторых, в России в связи с недостатком финансирования медицины налицо слабое оснащение клиник, недостаток технических и лекарственных средств. И, несмотря на огромный научный потенциал и наличие талантливых хирургов, такие операции проводятся в основном в Москве и за счет пациента. В США, где оплату операций преимущественно осуществляют страховые компании, хирурги разбивают спондилодез на несколько этапов, избегая осложнений и увеличивая счета.

В хирургическом лечении сколиоза используется также модифицированная система Cotrel-Dubousset. Перед операцией больные в течение 3–6 недель проходят курс лечебной гимнастики, направленной на растяжение позвоночника. В ходе операции больной лежит на боку, деформация позвоночника корректируется с помощью металлических стержней, смоделированных согласно физиологическим изгибам позвоночника.

Гораздо чаще, чем хирургическое вмешательство, применяются терапевтические методы лечения. Только 20 % больных, поступивших в ортопедическое отделение, ложатся на операционный стол. Лечение можно начинать с 5-10 лет, если искривление прогрессирует. Целями консервативного лечения являются:

1) обезболивающий эффект;

2) улучшение лимфотока;

3) укрепление связочно-мышечного аппарата;

4) увеличение объема движений;

5) улучшение качества жизни.

Консервативное лечение должно быть комплексным и основываться на двух принципах: раннее распознавание искривления позвоночника, максимально раннее комплексное лечение. Эффективность такого лечения зависит от клинической формы болезни, варианта лечения, стадии заболевания, функционального состояния опорно-двигательного аппарата, возраста больного и наличия у него сопутствующих заболеваний. Больные, прошедшие качественное комплексное лечение, отмечали улучшение самочувствия, уменьшение болей в спине и др.

Одним из методов консервативного лечения является использование корсета. Корсеты используются еще со Средних веков, и их задача, по сути, осталась неизменной – разгрузить позвоночник. Первые корсеты были крайне неудобными – слишком большой вес, стремление к полной разгрузке позвоночника и его механическому выпрямлению. Из-за полной разгрузки позвоночника ослабевали мышцы спины, что вызывало избыточный вес ребенка. В наше время появились новые технологии, и это позволило изготавливать корсеты из пластика и легких сплавов.

Корсет необходимо носить постоянно, снимать его можно только на ночь.

Ребенок может ходить в нем в школу, выполнять упражнения и т. д. Корсет носится до полного завершения формирования скелета. Корсет должен быть хорошо подогнан по фигуре, чтобы быть удобным, не натирать кожу. Под него можно надевать хлопковое белье без швов и складок. Если ребенок носит свободную одежду, корсета не будет видно. При поясничном сколиозе носят поясничный или подмышечный корсет, который поддерживает позвоночник от подмышек до талии, поскольку в этом случае полная разгрузка позвоночника не требуется.

При некоторых формах сколиоза используются гиперкорригирующие конструкции, так называемый чарлстонский корсет. Принцип действия этих конструкций основан на задании изгиба позвоночнику в направлении, противоположном деформации. Такими конструкциями можно пользоваться только во время сна.

Также при сколиозах применяют корректоры – это легкие корсеты, изготовленные из специальных тканей и обладающие достаточной прочностью. Корректоры предназначены для придания нужной осанки. С виду они напоминают небольшой рюкзак, носить их достаточно несколько часов в день. Если ребенок пытается принять привычную неправильную осанку, лямки врезаются в кожу и приходится принимать нужное положение. Через 1–2 месяца правильная осанка входит в привычку, мышцы укрепляются. Ребенок вылечил себя сам.

Все виды корсетов изготавливаются после консультации с врачом-ортопедом специально обученными мастерами и подгоняются по фигуре ребенка. Однако использования одних корсетов недостаточно. Лечение должно быть комплексным. Совместно с корсетами используются специальные комплексы упражнений по лечебной физкультуре, а также ритмическая гимнастика. При этом важно, чтобы ребенок получал полноценное, сбалансированное питание, комплекс витаминов, регулярно бывал на свежем воздухе. Необходимо правильно организовать рабочее место, чтобы оно соответствовало росту ребенка и было правильно освещено, а также сделать постель жесткой, для чего на кровать укладывают деревянный щит.

Использование лечебной физкультуры показано на всех этапах развития сколиоза, однако больший эффект она дает на ранних этапах заболевания. Физические упражнения повышают тонус мышц, улучшают осанку, дыхание и оказывают общеукрепляющее воздействие на организм.

Физические упражнения при заболеваниях позвоночника с лечебной целью использовали еще в XVI–XVII вв., о чем имеются записи в сохранившихся лечебниках. Но лечебная физкультура как наука стала развиваться во второй половине XVIII в. В ее становление и развитие большой вклад внесли такие ученые, как академик А. П. Протасов (1765 г.), профессор С. Г. Забелин (1775 г.), академик П. П. Буш (1810 г.), профессор Кудрявцев (1843 г.), Н. И. Пирогов (1855 г.), С. П. Боткин и др. Термин «лечебная физкультура» официально был принят в 1928 г. вместо терминов «кинезитерапия», «врачебная гимнастика» и др.

При занятиях лечебной физкультурой исключаются упражнения на гибкость и растяжение позвоночника. Комплекс занятий включает в себя помимо физических упражнений массаж и коррекцию положением. Физические упражнения представляют собой лечебную гимнастику, элементы спорта и плавание. Коррекция достигается изменением положения плечевого, тазового пояса и туловища ребенка, укрепляются поддерживающие позвоночник группы мышц, для выработки правильной осанки используются упражнения на равновесие, балансирование и др.

Преимущество ритмической гимнастики заключается в том, что помимо очевидной пользы физических упражнений она несет еще и положительную эмоциональную окраску. Ребенку всегда приятнее выполнять веселые упражнения под музыку, чем заниматься заведомо лечением. Детей для занятий ритмической гимнастикой распределяют по группам в зависимости от пола, возраста, физического развития и степени искривления позвоночника. Проводит такие занятия учитель физкультуры совместно с врачом, который помогает в разработке упражнений и решении задач, стоящих перед каждой группой.

В комплексном лечении искривлений позвоночника в настоящее время эффективно применяется массаж. Массаж представляет собой эффективный метод дозированного механического воздействия на различные участки тела больного. Массаж производят либо руками, либо при помощи специальных приспособлений. Применение массажа в комплексном лечении искривлений способствует улучшению питания мягких тканей, окружающих позвоночник, вследствие чего улучшаются кровоснабжение, лимфообращение межпозвоночных дисков, происходят укрепление сосудов, предупреждение контрактур и атрофических поражений мышечного аппарата, уменьшение болей в спине и подъем общего эмоционального состояния больного.

В последнее время большое распространение получила мануальная терапия. Однако не все представители традиционной медицины относятся к ней однозначно. При выборе этого метода лечения нужно обращаться только к опытному специалисту, и тогда мануальная терапия способна творить чудеса. В основе мануальной терапии лежит воздействие на позвоночник как на орган, включающий в себя позвоночный столб, а также окружающие его мышцы и связки. Мануальная терапия включает в себя следующие методы: постизометрическую релаксацию мышц, ишемическую компрессию, точечный массаж, мобилизацию, манипуляцию, миофасциальное растяжение, мышечно-энергетические техники и краниальную терапию. Мануальная терапия, как и любое другое лечение, имеет свои показания и противопоказания. Необходимо точно диагностировать заболевание, для чего используются рентгенологическое исследование позвоночника и магнитно-резонансная томография.

Причины, которые могут привести к искривлению позвоночника, многочисленны и всегда сопровождаются нарушением осанки. В одних случаях навык неправильного положения тела формируется без патологических структурных изменений опорно-двигательного аппарата, в других – на фоне функциональных и структурных изменений врожденного или приобретенного характера. Профилактика искривлений позвоночника с самого рождения ребенка позволит предотвратить возникновение и развитие болезни.

Профилактика начинается даже до рождения ребенка, и этим должна заниматься мать во время беременности. Сбалансированное питание, активный образ жизни помогут предотвратить неправильное формирование скелета (и позвоночного столба в частности) во время внутриутробного развития малыша.

Во время прогулок с малышом нельзя всегда держать его за одну и ту же руку, держать на одной руке. Ребенок также должен правильно питаться, соблюдать режим дня, заниматься физкультурой и спортом, и родителям необходимо следить за его осанкой, правильно подбирать мебель для занятий и отдыха. Постель должна быть жесткой, для занятий в школе нужно правильно подбирать рюкзаки или ранцы, при функциональном укорочении ноги необходимо обратиться к ортопеду и подобрать ортопедическую обувь.

Утренняя гимнастика, оздоровительная тренировка, активный отдых – это двигательный минимум, складывающийся из ходьбы, бега, плавания и гимнастики, и он необходим не только детям, но и взрослым. Общеукрепляющее и оздоровительное влияние физических упражнений на организм сопровождается также уменьшением риска сердечно-сосудистых заболеваний, снижением массы тела, снижением артериального давления, повышением минерализации костной ткани и содержания кальция в организме, что препятствует развитию остеопороза, увеличением притока лимфы к суставным хрящам и межпозвонковым дискам, что является также профилактикой развития артроза и остеохондроза.

Кроме того, для профилактики искривлений позвоночника необходимо соблюдать ряд правил в повседневной жизни.

Правильно сидеть.

Во время сидения больше всего нагружается поясничный отдел позвоночника. Поэтому, чтобы разгрузить позвоночник при долгой работе сидя, время от времени необходимо менять положение ног и спины. При выполнении какой-то письменной работы следует опираться в месте изгиба спины на спинку стула, стараться сидеть прямо, не наклоняя вперед голову. При чтении за столом лучше использовать подставку для книг. Сиденье стула или кресла должно быть отрегулировано так, чтобы его край приходился на уровень коленных складок, а стопы стояли на полу при согнутых под прямым углом коленях. При возникновении боли или дискомфорта в спине лучше поменять позу. Периодически рекомендуется делать перерывы в работе, вставать из-за стола, ходить по кабинету. При совершении длительной поездки на автомобиле необходимо останавливаться, разминать спину.

Правильно стоять.

Стоять следует прямо. Так же, как и при сидении, надо почаще менять позу, опорную ногу. При возникновении усталости в спине нужно поднять руки вверх, потянуться, походить на месте. Это позволит мышцам, суставам, связкам не застаиваться и находиться в рабочем состоянии. Если необходимо часто нагибаться, рекомендуется приседать, так спина будет меньше уставать. При длительной поездке стоя в общественном транспорте следует переносить вес тела на окружающие предметы, на стену, поручень.

Правильно работать.

Если работа связана с физическим трудом (переносом тяжестей), то надо стараться распределять вес равномерно на обе руки. При поднятии тяжести не наклоняться, а приседать, держа вес как можно ближе к себе. Это уменьшит нагрузку на позвоночник. Следует избегать поворотов туловища. Если нужно поднять тяжесть на определенную высоту, то лучше воспользоваться возвышением, лестницей, скамейкой.

Перенося тяжелые вещи, следует стараться использовать рюкзак. Он, в отличие от сумки с ремнем через плечо, равномерно распределяет нагрузку на спине и выправляет осанку.

При наличии заболеваний позвоночника надо стараться избегать поднятия тяжести, в крайнем случае – просить помощи у окружающих.

Правильно отдыхать.

Треть жизни человек проводит во сне. Поэтому надо следить, чтобы постель была удобной и не наносила вред позвоночнику. Нельзя, чтобы матрас был слишком мягким, лучше, чтобы постель была достаточно жесткой, особенно при заболеваниях позвоночника.

Спать можно в разных положениях, не только на спине. При привычке спать на животе можно класть подушку под живот – при этом позвоночник выпрямится в области поясницы. При привычке спать на боку и наличии искривлений следует спать на больной стороне, положив одну ногу на другую, а руку – под голову. Так позвоночник лучше отдохнет, а боль утихнет.

Правильно питаться.

Нужно избегать перееданий, питание должно быть сбалансированным, пища – содержать в себе витамины и минеральные вещества, необходимые организму.

Заниматься физкультурой и спортом.

Некоторые виды спорта, при которых перегружается позвоночник, противопоказаны людям, страдающим искривлением позвоночника. Это тяжелая атлетика, борьба, теннис. Футбол и хоккей представляют опасность из-за возможного травматизма. Однако физкультура и активный образ жизни рекомендованы всем без исключения. Бег трусцой, плавание, велосипедные прогулки, бег на лыжах не только укрепят организм, но и доставят незабываемое удовольствие. При этом не стоит забывать о снаряжении (использовать спортивную обувь с мягкой подошвой, надевать рюкзак).

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА

Остеохондроз позвоночника – это заболевание, связанное с дегенеративным процессом в межпозвонковых дисках, впоследствии распространяющимся на тела позвонков, в межпозвонковые суставы и связки.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

До настоящего времени причины развития заболевания неизвестны. Большинство отечественных и зарубежных авторов считают, что остеохондроз позвоночника развивается в результате действия на организм не какого-либо одного, а совокупности множества факторов. При этом ведущее значение придается ежедневной нагрузке, которую испытывает позвоночник в течение жизни человека. Известно, что начальные признаки изменения в позвонковых дисках можно обнаружить уже во 2-3-м десятилетии жизни. В результате среди людей пожилого и старческого возраста проблема остеохондроза позвоночника является одной из наиболее актуальных. Другими основными причинами считаются предшествовавшие травмы позвоночного столба, аномалии нормального анатомического соотношения в позвоночно-двигательном сегменте врожденного и приобретенного характера, образ жизни, место работы человека, занятие такими видами спорта, как тяжелая атлетика, акробатика. Иногда причину заболевания связывают с нарушениями в системе позвоночных сосудов, в результате чего возникают отек в области нервных окончаний, раздражение их и патологическая болевая импульсация. Многие авторы склонны считать остеохондроз заболеванием не только позвоночника, но организма в целом, связывая механизмы развития с иммунной аутоагрессией по отношению к соединительной ткани.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Процесс дегенерации дисков начинается в ядре. Постепенно оно теряет влагу, высыхает и некротизируется, утрачивая при этом свою основную функцию – амортизирующую. Высота всего диска уменьшается, что в свою очередь обусловливает повышение давления на фиброзное кольцо. Та часть фиброзного кольца, на которую приходится наибольшая нагрузка, теряет плотность и форму. Утрачивается прочность соединения соседних позвонков. При дальнейшем развитии заболевания фиброзное кольцо деформируется, теряет эластичность, однако периферические его элементы сохраняют свою структуру. Развивается постоянный набор симптомов в виде болей, расстройств статики, симпатических и парасимпатических нарушений.

В финале патологического процесса фиброзное кольцо разрывается, и элементы ядра выходят за его пределы, формируя грыжу позвонкового диска. Чаще всего это происходит в результате быстрого сильного повышения внутридискового давления при работе либо во время чрезмерной ротации позвоночного столба. Данные морфологические изменения обусловливают возникновение ярких клинических проявлений, представленных постоянными болями в области пораженного сегмента в покое и во время работы.

Однако клиника заболевания связана не только с поражением межпозвоночных дисков. Уже на ранних этапах появляются изменения в межпозвоночных суставах в результате нарушения соответствия суставных поверхностей, перерастяжения суставной капсулы, нарушения соотношения и равновесия в позвоночном столбе. Костная ткань позвонков реагирует на вышеуказанные изменения уплотнением подхрящевого слоя и образованием остеофитов.

В исходе вышеуказанных процессов происходит образование сращений в канале позвоночника и развитие его сужения, что во многом определяет клинику заболевания.

Болевые ощущения, которые занимают в клинике заболевания одно из ведущих мест, в первую очередь обусловлены возбуждением чувствительных нервных волокон вследствие развития дегенеративных изменений в связочно-суставном аппарате позвоночника. Так называемая механическая теория появления боли, объясняющая ее развитие сдавлением нервных окончаний непосредственно пролабированными фрагментами позвонкового диска, имевшая признание до недавнего времени, в настоящее время не получила широкого распространения.

КЛИНИКА

Различают остеохондроз шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, каждый из которых имеет особенности клиники и течения. Также различают распространенный остеохондроз, когда поражено более одного отдела позвоночника, и генерализованный – при тотальном поражении. Шейная и поясничная формы встречаются наиболее часто ввиду большей подвижности в соответствующих отделах позвоночного столба.

Шейный остеохондроз

Самая распространенная и наиболее тяжело протекающая форма заболевания. Чаще всего страдают люди среднего и пожилого возраста, особенно если профессия связана с постоянными монотонными движениями. Симптоматика весьма вариабельна, что определяется особенностями строения данного отдела позвоночника. В клинике шейного остеохондроза выделяют три ведущих симптома: корешковый, вегетативно-дистрофический и спинальный. При этом может наблюдаться как сочетание всей триады, так и течение с преобладанием одного из симптомов.

Самым важным симптомом в клинике шейной формы остеохондроза является болевой. Локализация боли зависит от уровня поражения: при поражении диска СII–CIV – ключица и плечо; CIV–CV – вся верхняя конечность; CVI–CVII – передняя поверхность грудной клетки.

Спинальный синдром

В данное понятие входят нарушения со стороны внутренних органов в виде ишемических нарушений периферических нервов сердечного синдрома. Возникают периодические боли в левой половине груди, которые, хотя и напоминают стенокардические, но отличаются от таковых рядом особенностей.

Вегетативно-дистрофический синдром

Данный симптомокомплекс характеризуется следующими проявлениями. Наблюдаются устойчивые либо по типу «прострелов» болевые ощущения в шее, особенно в подзатылочной области. Боли, довольно сильные, возникают и становятся сильнее после длительного пребывания в однообразном положении (например, сна), резких движениях шеей. Мышцы шеи находятся в постоянном тонусе. Иногда боли становятся ноющими, распространяясь на всю верхнюю конечность. Больной не может отвести руку в сторону. Пальцы на пораженной стороне отечны, скованы в движениях, кожа бледнеет, а затем становится синюшной, холодной на ощупь. В результате сдавления позвоночных артерий нарушается кровоток в головном мозге, развивается неврологическая симптоматика: головные боли с преимущественной локализацией в затылочной и теменно-височной области, тошнота, рвота, симптом шума в ушах, мушек перед глазами, обмороки.

Очень важным в осмотре таких больных является определение подвижности шеи при совершении движений в различных плоскостях. При остеохондрозе подвижность ограничена в различной степени, при этом возникают боль, ощущение хруста. Часто выявляются различные нарушения осанки. Если больного попросить совершить наклон головы в сторону поражения и при этом совершать давление на голову, то определяются усиление боли, неприятные ощущения не больной стороне.

Грудной остеохондроз

Особенность данной формы состоит в том, что грудной отдел позвоночника чаще всего травмируется и испытывает продолжительные нагрузки, так как движения позвонков ограничиваются ребрами и грудиной. Поэтому именно в грудном отделе возникают наиболее тяжелые и рано выявляемые изменения. Ведущим фактором в развитии заболевания является травма, в ряде случаев – хроническая травматизация позвоночного столба. Клиника в большинстве случаев представлена корешковой симптоматикой. Возникают непродолжительные стреляющие либо, напротив, постоянные, ноющие боли в спине, распространяющиеся на переднюю поверхность грудной клетки, в плечо, подреберную область. Боли могут быть как в состоянии покоя, так и при совершении работы, наиболее сильными они бывают при продолжительном пребывании в одном положении. Часто определяется болезненность в близлежащих мышцах. При надавливании на остистые отростки грудных позвонков появляются сильные болевые ощущения. В ряде случаев развиваются нарушения движений одной или обеих нижних конечностей. Также в клинической картине заболевания могут присутствовать болезненные ощущения, имитирующие такие патологии, как стенокардия, почечнокаменная болезнь, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Поясничный остеохондроз

Особенностью поясничного отдела позвоночника является частая встречаемость различных отклонений от нормального развития, что предрасполагает к легкости развития нарушений, характерных для остеохондроза. Клиническая картина этой формы достаточно вариабельна и неоднозначна, что определяется тяжестью изменений в позвонках, местом поражения и степенью вовлечения в него соседних сегментов.

В дебюте заболевания клиническая картина относительно бедна. Возникают незначительно выраженные болевые ощущения в поясничной области, появляющиеся или становящиеся более интенсивными при движениях, сгибаниях туловища, физической работе, продолжительной статической нагрузке. Иррадиация болей захватывает область ягодицы, нижнюю конечность, паховую область. Как правило, подобное распространение болей происходит спустя 1–2 года от начала заболевания. Процесс в большинстве случаев носит односторонний характер. Отмечаются чувство тяжести и затруднение движений в поясничном отделе позвоночника. При этом достаточно длительное время невозможно выявление каких-либо нарушений осанки. Заболевание течет долго и медленно, постепенно захватывая и поражая все новые позвонки. Однако со временем периоды обострения наступают через меньшие промежутки времени, течение их становится все более тяжелым и затяжным. При этом возникают признаки воспалительного заболевания: субфибриллит, ускорение СОЭ до 30 мм в час.

Если произвести поколачивание по области остистых отростков поясничных позвонков, то возможно выявить при этом болевые ощущения. В зависимости от уровня поражения возможно появление симптомов поражения нервов нижней конечности в виде иррадиирующих болей, неприятных ощущений, падения чувствительности. Возможно также нарушение акта дефекации и мочеиспускания как последствие ущемления соответствующих нервных корешков.

В отношении поясничной формы остеохондроза позвоночника существует такой наиболее распространенный его вариант, как хроническое люмбаго. Подобный тип течения болезни связан с ее начальными проявлениями и может продолжаться очень длительное время. Процесс имеет волнообразный характер. Боль, как правило, не очень интенсивна, имеет тенденцию к усилению в утренние часы, при этом наблюдается скованность в спине. Через полчаса боль стихает, но иногда после даже незначительных нагрузок возникает вновь. После передышки вновь стихает. Нередко встречаются в клинике так называемые стартовые боли после длительного сидячего положения. Также приступы могут протекать атипично, когда вместо боли ощущается давление внизу спины. Во время хронического люмбаго может возникнуть неожиданное резкое усиление боли – развитие острого люмбаго. В основе такого «прострела» лежит защемление полуразрушенного ядра в пределах межпозвоночного диска. Болевой приступ сопровождается напряжением мышц спины, в результате чего происходит фиксация позвоночного столба. Острое люмбаго может провоцироваться как очень сильными, так и умеренными физическими нагрузками.

Болевой приступ продолжается 1–2 недели, после чего остаются лишь проявления хронического люмбаго. В дальнейшем возможно рецидивирование либо атака острого люмбаго трансформируется в люмбоишиалгию.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика остеохондроза позвоночника основывается на изучении жалоб больного, сборе анамнеза, осмотре больного, применении дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Пациенты предъявляют жалобы на постоянную ноющую, жгучую либо приступообразную, по типу «прострелов» боль в соответствующем сегменте позвоночника. Боль усиливается после работы, длительных статических нагрузок, характерно усиление после ночного сна. Может возникать иррадиация в соответствующую конечность, половину грудной клетки.

Другая характерная жалоба – различные неврологические нарушения на стороне поражения, такие как парезы (частичное нарушение движений), парестезии (необычные неприятные ощущения «покалывания», «ползания мурашек»), различные вегетативные нарушения (имитация стенокардии, желчнокаменной, язвенной болезни и т. д.), нарушения функции тазовых органов. При шейной форме могут возникать симптомы расстройств мозгового кровообращения: головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами, тошнота, рвота, нарушения слуха, зрения.

Из анамнеза устанавливается, что развитию заболевания длительное время предшествовали физические нагрузки, работа в одном и том же положении, когда позвоночник испытывает постоянное статическое напряжение. Часто больные связывают дебют остеохондроза с перенесенным переохлаждением, которое в данном случае играет роль провоцирующего фактора. У большинства больных изначально имелись нарушения осанки и другие проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани, чаще всего в виде нарушений зрения, аномалий митрального клапана сердца, изменений в почках с развитием вторичного пиелонефрита.

При первом взгляде на больного обращают на себя внимание нарушения нормальной осанки, принятие человеком так называемой анталгической позы – такого положения позвоночного столба, при котором болевые ощущения выражены в наименьшей степени. Например, при шейной локализации процесса это будет наклон головы в сторону, при поясничной – искривление позвоночника по типу ишиалгического сколиоза, при котором происходит перенос силы тяжести туловища на здоровую ногу. Можно заметить нарушения кровообращения в конечности на стороне поражения (отечность, посинение, похолодание кожи). Мышечная сила и тонус понижены, в ряде случаев может иметь место снижение рефлексов. При нажатии и постукивании по остистым отросткам пораженных позвонков определяется болезненность, которая при остеохондрозе грудного отдела имеет две четко определяемые точки наибольшей выраженности: возле остистого отростка, в месте выхода корешка, и в месте прикрепления к грудине соответствующего ребра. При поясничной форме выявляются симптомы натяжения седалищного нерва: больного укладывают на спину и пытаются осуществить пассивное сгибание в тазобедренном суставе при прямой нижней конечности, в результате чего определяется болезненность по ходу нерва. Затем производят сгибание в колене, болевые ощущения уменьшаются или вообще исчезают.

За счет костно-суставных изменений в позвонках значительно снижается объем движений в позвоночном столбе, при движениях определяются похрустывание, щелчки. Пальпаторно можно определить напряжение соответствующих уровню поражения групп мышц: затылочных, лестничных, группы мышц спины, ягодичных и др.

Шейный остеохондроз часто сопровождается развитием симптоматической артериальной гипертензии. Появляются жалобы, характерные для гипертонической болезни.

Подводя итог, можно выделить ряд основных клинических признаков, на основе которых может быть поставлен диагноз остеохондроза позвоночника:

1) тупые ноющие непостоянного характера болевые ощущения более чем в трех суставах, наиболее выраженные во время физических нагрузок;

2) ощущения похрустывания в позвоночном столбе во время ротационных движений;

3) изменение формы суставов в результате образования остеофитов, снижение объема движения в них;

4) постепенное начало и медленное развитие клинической картины;

5) при осмотре не выявляются признаки воспаления в суставах и окружающих тканях.

Дополнительные методы обследования

Из инструментальных методов наибольшее значение имеет рентгенография позвоночного столба. Для поражения тех или иных отделов характерны следующие рентгенологические признаки.

Шейный отдел

При любом поражении шейных позвонков стандартным является выполнение рентгенографии в трех проекциях: прямая, боковая и косая при повороте на 3/4, которая позволяет лучше визуализировать межпозвонковые отверстия. На начальных этапах заболевания выявляются неровность студенистого ядра, которое занимает по площади 1/3 диска. В результате дегенеративных процессов межпозвонковые отверстия сужаются и деформируются. Определяется также уменьшение высоты диска, протрузии и пролапсы их в позвоночный канал, костные разрастания (остеофиты) позвонков. При проведении контрастных исследований контрастное вещество наполняет собой не только весь межпозвонковый диск, но и даже выходит за его пределы.

При рентгенографии черепа определяется уплощение его основания, которое выражается смещением зубовидного отростка II шейного позвонка выше линии, проходящей между задней поверхностью большого затылочного отверстия и краем костного неба. Ассимиляция – сращение I шейного позвонка с затылком либо его неправильное соединение с низлежащим позвонком. В результате вышеуказанных изменений нарушаются нормальные анатомические взаимоотношения I, II шейных позвонков и затылочной кости между собой и со спинным мозгом. Являясь врожденными аномалиями развития, данные изменения являются хорошей почвой для развития дегенеративных процессов и в последующем с большой частотой выявляются при шейном остеохондрозе.

Грудной отдел

Основные изменения, которые здесь выявляются, – это склерозирование покровных пластинок дисков, различной степени изменения их высоты, разрастание остеофитов позвонков, которые в первую очередь образуются по их передним поверхностям, что связано с анатомическими особенностями и распределением нагрузки на данный отдел позвоночника.

Поясничный отдел

Выявляются уменьшение высоты дисков, их уплотнение, разрастание остеофитов. Передняя продольная связка позвоночника инкрустирована солями кальция. Имеются различные нарушения осанки. Диск практически теряет свою подвижность, что хорошо просматривается, если предварительно попросить больного совершить наклоны туловища в разные стороны. Также может, напротив, выявляться гиперподвижность диска.

В последние годы все шире применяются такие современные методы исследования, как компьютерная томография и магнитно-ядерно-резонансная томография, которые являются более информативными, позволяя выявлять наиболее ранние и незначительные изменения в позвоночном столбе. Кроме того, данные методики позволяют получать «срезы» позвоночного столба на различных уровнях, что также значительно повышает их диагностическую ценность.

Другие инструментальные и лабораторные методы имеют лишь вспомогательное значение в диагностике заболевания. Для уточнения нарушений функции других систем органов и с целью дифференциальной диагностики проводятся неврологическое обследование, исследование функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Проводятся такие исследования, как электронейромиография, миелография, реоэнцефалография, рефлексометрия, эхоэнцефалография, электроэнцефалография. В целях дифференциальной диагностики иногда бывают необходимы электрокардиография, эхокардиография, фиброгастродуоденоскопия, исследование кислотообразующей функции желудка, УЗИ органов брюшной области и почек, дуоденальное зондирование, исследование функций почек и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Стенокардия

Существует ряд сложностей при проведении дифференциальной диагностики между остеохондрозом позвоночника с истинной ишемической болезнью сердца. Однако возможно выделение ряда различий, на которые можно опереться при постановке диагноза. Для рефлекторной стенокардии характерно отсутствие временной связи болевого синдрома с физической нагрузкой. Напротив, в качестве провоцирующих могут выступать самые различные побочные факторы: надевание и снимание одежды, сгибание при надевании обуви, умывание, покашливание, длительное однообразное положение туловища. Возникнув, боль иррадиирует атипично, чаще в правую половину грудной клетки, в правую верхнюю конечность и надплечье. Сами приступы протекают нехарактерно: они множественные, но непродолжительные, либо, напротив, весьма длительные и не снимающиеся антиангинальными препаратами.

Неврогенная кардиалгия

Отмечаются боли в области сердца, возникновение которых связано с воздействием психогенных факторов, таких как негативные эмоции, сильные переживания. Боль начинается постепенно, иногда в течение нескольких часов и даже суток. Самое частое место ее локализации – верхушка сердца в V межреберье слева. Имеет характер колющей, ноющей, причем во время вдоха усиливается. Важным отличием от остеохондроза является то, что при физической работе, а также переключении внимания становится значительно менее интенсивной. Утихает так же постепенно, как и начинается. Основными лекарственными средствами для купирования боли психогенного происхождения являются успокаивающие средства.

Заболевания внутренних органов

В эту обширную группу входят такие патологии, как болезни почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит), холецистит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление поджелудочной железы, колит, заболевания женских внутренних половых органов. С целью правильной постановки диагноза, как уже было указано выше, необходимо проведение различных инструментальных и лабораторных исследований, направленных на выявление соматической патологии.

Анкилозирующий спондилоартериит (болезнь Бехтерева)

По своей природе данная патология является воспалительным заболеванием позвоночника. Встречается в основном среди молодых лиц мужского пола. В клинико-рентгенологической картине непременно наблюдаются симптомы двустороннего сакроилеита. Меняются и показатели лабораторных исследований: ускоряется РОЭ, увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови.

Другие невоспалительные заболевания суставов и позвоночника

Понятие включает в себя в первую очередь метастазы злокачественных опухолей из молочной железы, органов мочеполовой системы. При развитии карциномы позвонков боль весьма сильная, постоянная, интенсивность от приступа к приступу нарастает. В спокойном состоянии не прекращается. На рентгенограммах обнаруживаются разрушение и сплющивание тел позвонков. Диски в патологический процесс никогда не вовлекаются.

Другое заболевание из этой группы – остеопороз позвоночника (сенильный, климактерический, кушингоидный). В основе лежат нарушения обмена веществ и функций желез внутренней секреции. Характерный признак при всех этих патологиях – на рентгенограммах позвонки кажутся более «прозрачными» по сравнению с нормой.

Неврологические заболевания (невринома)

Ведущее место занимают интенсивные ночные боли. Они порой носят настолько выраженный характер, что больной не может лежать в постели, предпочитая спать сидя либо находиться на ногах всю ночь.

Воспаление позвоночника туберкулезной природы

Чаще всего поражается шейный отдел, хотя может страдать и грудной, и поясничный. Процесс характеризуется строгим местоположением в пределах одного или нескольких позвоночных сегментов. Очень скоро начинается разрушение тканей, в первую очередь межпозвонкового диска и тела позвонка. Последнее значительно деформируется, принимая клювовидную форму. Межпозвонковый диск уменьшается и исчезает вообще. В качестве осложнений впоследствии могут развиваться натечный абсцесс и склерозирование связочного аппарата позвоночника. Заболевание протекает длительно без выраженной симптоматики, отчего диагностика на ранних этапах сложна. Наиболее информативным в данном случае является рентгенологическое исследование, при котором на первых стадиях выявляются изъеденность, изменение формы тел позвонков. В боковых снимках видны истонченные (особенно в передней части) межпозвонковые диски. Как уже упоминалось, поражение ограничено 2–3 позвоночными сегментами, что отличает данное заболевание от остеохондроза.

Травматологическая патология

Очень часто травмы, особенно переломы поперечных отростков позвонков поясничного отдела, могут вызывать симптомы, сходные с имеющими место при остеохондрозе. Отличие состоит в том, что при переломе болезненность носит более локальный характер и соответствует месту травмы.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение остеохондроза позвоночника должно проводиться не только терапевтом, но и такими врачами, как ревматолог, невропатолог, физиотерапевт. Лечение всегда комплексное и зависит от пораженного отдела, тяжести течения и преобладающих симптомокомплексов.

Шейный остеохондроз

Ввиду того, что терапия носит в основном патогенетический характер, полное выздоровление не представляется возможным. Однако вполне осуществимо добиться стойкого улучшения и значительного замедления течения процесса. В каждом конкретном случае терапия будет зависеть от периода течения заболевания. При обострении производится госпитализация больного в стационар больницы. Назначается полупостельный режим. Медикаментозное лечение представляет собой введение различных анальгетиков. Осуществляется блокада передней лестничной мышцы раствором новокаина. Также возможно введение анестетиков в ткани в окружности межпозвонковых отверстий. Проводят витаминотерапию. В ряде случаев назначаются миорелаксанты. Из физиотерапевтических мероприятий наибольшей эффективностью обладают ультразвуковые процедуры, электрофорез анестетиков, йодида калия. Больной постоянно носит воротник типа Шанца или другой конструкции. Очень хороший эффект получается при применении подводного вытяжения и подводного массажа, но эти процедуры показаны в период стихания симптомов.

Помимо вытяжения, в период ремиссии назначается массаж. В домашних условиях больные могут осуществлять самостоятельно такие процедуры, как массаж, вытяжение, лечебная физкультура, будучи обучены различным приемам. Самовытяжение: больной, как можно ниже опуская плечевой пояс, должен в то же время как можно больше вытянуть шею. Это необходимо осуществлять несколько раз в день. Существуют также достаточно простые приемы самомассажа при помощи полотенца: больной берет концы полотенца в руки и, обхватив им шею, производит такие движения, чтобы осуществлялось как бы перекатывание шейных мышц. Но нужно следить, чтобы в то же время полотенце не скользило по поверхности кожи. После окончания массажа делается небольшая гимнастика: легкие сгибания, повороты и наклоны головы. При появлении болезненных ощущений занятие прекращают. При интенсивном и длительном болевом синдроме назначается постоянное ношение воротников.

В качестве дополнения к основным методам лечения также показаны симптоматические лекарственные средства. С целью поддержания нормального кровотока в головном мозге применяются средства, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы, ангиопротекторы. Проводится также антигипертензивная терапия с применением блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, диуретиков и т. д.

Грудной остеохондроз

В основном при данной форме показано консервативное лечение при преобладании симптомов неврологических нарушений и нарушений функций внутренних органов. Наиболее значимыми в комплексной терапии являются процедуры, направленные на вытяжение позвоночника. Производятся активное подводное вытяжение, а также вытяжение в горизонтальном положении петлей Глиссона или лямкой, фиксированной за подмышечные впадины. Важным мероприятием является также обезболивание. Назначаются анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, околопозвоночные новокаиновые блокады. В терапию включаются также успокаивающие средства. В период стихания процесса производят массаж спины и ног. Физиотерапевтическое воздействие складывается из УВЧ-терапии, индуктотермии, ультразвука.

В ряде случаев при остеохондрозе грудного отдела применяется мануальная терапия, однако данное мероприятие небезопасно в плане возможных осложнений и может проводиться лишь достаточно опытным специалистом в условиях лечебного учреждения.

Поясничный остеохондроз

При развитии обострения заболевания необходимо помещение больного в стационарные условия на 7-10 дней. Назначается постельный режим, постель должна быть твердой. С целью разгрузки поясницы больному разрешается ходить только с костылями. Производятся те же виды вытяжения, что и при грудной локализации. Очень полезен массаж спины, особенно подводный. Медикаментозное лечение состоит в назначении анальгетиков, успокаивающих, витаминов, особенно группы В, средств, влияющих на микроциркуляцию. Производят блокады анестетиками. Хороший эффект наблюдается при ультрафиолетовом облучении области поясницы, ультразвуковой терапии, электрофорезе с новокаином. Во время ремиссии назначаются водолечение, применение различных биогенных стимуляторов (адаптогенов) типа алоэ, апилака, женьшеня, стекловидного тела.

Обязательным мероприятием при лечении остеохондроза является лечебная гимнастика. Такая необходимость продиктована тем, что при данном заболевании почти всегда развиваются нарушения мышечного тонуса вплоть до образования миогенных контрактур. Лечебная гимнастика предназначена для нормализации работы связочно-суставных и мышечных структур позвоночника, повышения прочности опорно-двигательного аппарата. Назначаются комплексные упражнения, которые включают в себя элементы различных движений: сгибание и разгибание, отведение и приведение, повороты. Наилучший эффект дает проведение занятий в бассейне, так как при этом уменьшается нагрузка на позвоночник. Кроме того, комфортная температура воды оказывает благоприятное влияние на кровоток в коже и других тканях. Облегчается венозный отток крови из органов в правое предсердие. Лечебная физкультура показана всегда, кроме тех случаев, когда процесс переходит в стадию обострения, либо имеет место сочетание остеохондроза со спинномозговой грыжей. В этом случае назначаются дыхательные упражнения, к которым при стихании процесса можно постепенно добавлять другие.

Отдельно несколько слов следует сказать о мануальной терапии как о методе лечения остеохондроза позвоночника.

Этот вид терапии разрешается применять, лишь когда больной всесторонне и полностью обследован, детально известны характер, тяжесть и пораженный сегмент. Обязательны проведение рентгенологического обследования и осмотр неврологом с целью точного установления локализации процесса.

Сам метод лечения применяется в тех случаях, когда необходимо устранение функционального блока, возникшего в результате какого-либо механического воздействия. Успешность мероприятия и избежание в последующем осложнений зависят от таких факторов, как наиболее четкое определение пораженного сегмента, опытность и знания специалиста, выполняющего манипуляцию. При умелом проведении возможно устранение блока в течение менее 1 с. Показателем правильности работы врача во время процедуры является наличие своеобразного хруста. Сразу после устранения блока происходит расслабление скелетных мышц тазового пояса и нижних конечностей. В ряде случаев чрезмерный хруст во время манипуляции свидетельствует о совершении в суставе движений за пределами его физиологической нормы. Функциональный блок на уровне одного из сегментов является единственным показанием к вышеуказанной процедуре, соблюдать которое нужно очень строго. При этом ни в коем случае не должно быть никаких грыж межпозвонковых дисков и признаков сдавления корешков спинного мозга. Также дегенеративный процесс не должен сопровождаться какими-либо воспалительными изменениями, травмами, повышением подвижности в результате повреждений связок и сухожилий.

Также в домашних условиях возможно проведение таких несложных процедур, как каждодневное смазывание раствором йода мест наибольшей болезненности, наложение перцового пластыря, постановка горчичников. По сей день не утратили своего значения и некоторые народные средства: согревающий компресс с березовыми листьями, соком черной редьки.

Оперативное лечение

Невзирая на наличие в настоящее время огромного арсенала новейших лекарственных препаратов и других эффективных возможностей для консервативного лечения, все же примерно у 10 % больных приходится по тем или иным причинам прибегать к оперативным методам. Чаще других в срочных операциях нуждаются больные, тяжесть состояния которых определяется выраженной и быстро нарастающей неврологической симптоматикой. В других ситуациях решение вопроса насчет оперативного вмешательства приходится принимать в ситуации, когда заболевание влияет на жизнь больного, сильно ее ограничивая, но лишь в том случае, если все возможные способы консервативного лечения уже испробованы и оказались неэффективными.

Как и при любом оперативном вмешательстве, все показания к нему при остеохондрозе принято разделять на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются:

1) синдром передней спинномозговой артерии;

2) синдром конского хвоста, когда происходит ущемление самого спинного мозга либо его корешков, в результате чего появляются различные неврологические расстройства.

Группу относительных показаний составляют следующие состояния:

1) продолжительные и постоянно возобновляющиеся болевые приступы;

2) значительное увеличение подвижности и признаки нестабильности в позвоночном сегменте;

3) длительная и неэффективная лекарственная и физиотерапия;

4) выраженные нарушения, не позволяющие больному заниматься работой по данной профессии.

При отсутствии хотя бы незначительной положительной динамики на фоне консервативной терапии последняя согласно утверждениям большинства врачей должна быть продолжена не более 2–3 месяцев. После такого неудачного лечения методом выбора следует признать оперативный.

Второй не менее важный вопрос, встающий перед врачом, касается выбора вида самой операции, которых на данный момент существует большое множество. Как и при консервативной терапии, он напрямую зависит от локализации, распространенности процесса, а также от степени морфологических изменений в межпозвонковых дисках и телах позвонков.

При отсутствии в клинической картине признаков компрессии спинного мозга и нервных корешков срочных показаний к операции нет, поэтому в подобных случаях выбирается одна из так называемых щадящих методик. К таковым относятся:

1) хемонуклеазис (введение в диск ферментных препаратов после проведения пункции, в результате чего в ядре и фиброзном кольце происходят рубцовые изменения);

2) пункционная чрезкожная нуклеотомия (так же, как и при хемонуклеазисе, производится пункция диска, но для удаления части его ядра);

3) дерецепция диска.

Данные методики имеют одну важную особенность – при их выполнении производится минимальная травматизация на сегменте, при этом необходимые для поддержания его устойчивости образования остаются нетронутыми.

Все остальные операции можно разделить на 3 большие группы:

1) декомпрессивные, из названия которых видно, что данная группа направлена на уменьшение симптомов сдавления.

К этой рубрике относятся:

а) полное либо частичное удаление диска и его грыжи;

б) удаление грыжи межпозвоночного диска через пространство между дужками соседних позвонков с иссечением связок, проходящих над ним;

2) стабилизирующие, задачей которых является фиксация в области ненормально подвижных позвоночных сегментов. К ним относятся:

а) задняя или передняя фиксация соседних позвонков друг к другу с ликвидацией межпозвонковых суставов;

б) удаление межпозвонкового диска с последующим восстановлением ширины просвета между телами позвонков, в результате чего возможно сохранение и некоторое функционирование межпозвонковых суставов;

в) наиболее современным и предпочтительным методом является протезирование межпозвонковых дисков, так как при этом возможно наиболее максимальное сохранение анатомических соотношений в позвоночных сегментах.

В настоящее время предложено огромное множество различных вариантов конструкции искусственных дисков, многие из которых по своим механическим характеристикам довольно точно воспроизводят нормальный оригинал.

Несмотря на постоянное появление новых, более эффективных и совершенствование уже имеющихся оперативных методик, показатели их результативности до сих пор остаются далекими от высоких. Благоприятный исход с достижением практически полного выздоровления и восстановлением нормальной трудоспособности наблюдается лишь у половины прооперированных.

ПРОФИЛАКТИКА

Фактически мероприятия по профилактике остеохондроза необходимо начинать с детства, так как в последние годы заболевает все более молодой контингент, а патологические изменения в позвоночных сегментах могут выявляться вообще в более раннем возрасте.

Наиболее актуальной проблемой в детском возрасте являются различные нарушения осанки. Необходимо как можно раньше выявлять их и принимать соответствующие меры по исправлению. Немаловажное значение при этом имеют общеукрепляющие процедуры. Нужно, чтобы ребенок как можно больше находился на свежем воздухе, получал солнечные ванны, полноценное и сбалансированное питание, участвовал в подвижных играх и спортивных мероприятиях. С раннего возраста полезны лечебная гимнастика, массаж, занятия плаванием. У школьников желательно устраивать чередование занятий с «физкультурными минутками», соблюдение положенного норматива часов уроков физкультуры. Огромное значение имеют оснащение учебных классов соответствующими партами, формирование у школьника правильного типа осанки в положении сидя и при ходьбе. Большая роль возлагается на участковых педиатров и ортопедов, которые должны вовремя обнаружить отклонения и взять такого ребенка под наблюдение.

Другим немаловажным фактором, способствующим развитию остеохондроза, является травматизм, в первую очередь дорожно-транспортный и производственный. Влияние на его уровень можно осуществить в основном посредством различных организационных мероприятий, таких как оптимизация труда и соблюдение санитарно-гигиенических нормативов на производстве, повышение культуры поведения населения на дорогах, применение различных средств групповой и индивидуальной защиты.

В особых мерах профилактики нуждаются люди ряда профессий, связанных с длительным пребыванием в однообразной вынужденной позе. К данному контингенту относятся водители автотранспорта, офисные работники, хирурги и др. Необходимо в перерывах между работой устраивать небольшие гимнастические упражнения, совмещать выходные и праздничные дни с активным отдыхом на природе, в спортивном зале. Полезны сеансы профилактического массажа, бальнеологические процедуры, занятия в бассейне. Особо стоит отметить спортсменов, таких как тяжелоатлеты, гимнасты. Необходимы оптимизация и строгое дозирование физических нагрузок.

В целом огромная роль в первичном выявлении и профилактике остеохондроза позвоночника принадлежит поликлиническому звену медицинской службы. В порядке оказания дополнительных услуг здесь может быть произведено включение больного в одну из групп наблюдения и взятие его на диспансерный учет. Тут же могут быть осуществлены и такие неоперативные методы лечения, как новокаиновые блокады, пункции межпозвонковых дисков, применение различных физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики, массажа, выполнение мануальной терапии при наличии квалифицированного специалиста.

В обязанности врачей разного профиля, в особенности ортопеда, входит и проведение санитарно-просветительской работы.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Вопросы реабилитации больных остеохондрозом позвоночника представляют определенную сложность ввиду того, что, как уже отмечалось, консервативное лечение этого заболевания носит патогенетический характер и не обеспечивает полного выздоровления, а результаты оперативных вмешательств также далеко не всегда бывают удачными.

Прогноз для жизни почти всегда благоприятный. Прогноз для трудоспособности может быть весьма различным и зависит от множества факторов. Для предупреждения развития обострений всем таким больным рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок. Иногда приходится менять место работы либо переходить на более щадящий график. В более тяжелых случаях трудоспособность утрачивается полностью и больной получает ту или иную группу инвалидности.

Вместе с ежедневными занятиями лечебной гимнастикой очень важными являются занятия самовытяжением позвоночника, для чего больной хватается руками за дверную перекладину, край шкафа, двери или любой другой удобный предмет, поднимается на носочки и затем некоторое время висит так, будто бы пытаясь достать пол пятками. Около 10–15 мин в сутки нужно устраивать для себя небольшой отдых, лежа на жесткой поверхности, ничего не подкладывая под голову.

Весьма важной составляющей реабилитации больных с остеохондрозом является курорто– и бальнеотерапия. Из лечебных ванн чаще применяются радоновые, сероводородные, соляно-углекислые. Положительное воздействие оказывает грязелечение на курортах в Пятигорске, Сочи – Мацеста, Цхалтубо, Саки и др.

ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз относят к общим заболеваниям соединительной ткани организма, особенно костей конечностей и позвоночника. Основными проявлениями, характеризующими его, являются уменьшение массива костной ткани и перестройка нормальной структуры кости, что в конечном итоге ведет к уменьшению ее прочностных характеристик и является благоприятной почвой для последующего развития переломов в наиболее пораженных участках. Проблема, связанная со значением данного заболевания, весьма актуальна в наше время. По данным статистических исследований, в странах Европы, США и Японии проживают 75 млн человек, страдающих данной патологией. Более 30 % из них приходится на женское население, особенно пережившее менопаузу. Кроме того, в последнее время заболеваемость остеопорозом не только не имеет тенденции к снижению, но и постоянно неуклонно возрастает. Перелом бедра, являющийся осложнением остеопороза, занимает место среди наиболее частых причин ранней смертности и инвалидизации женщин.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Двумя основными и наиболее важными показателями риска развития остеопороза являются количество накопленной к данному возрасту костной ткани и темпы последующего ее снижения. Однако, являясь ведущими, эти два фактора сами в большой степени определяются множеством других.

Основные причины развития заболевания следующие.

1. Генетика и семейная заболеваемость. Давно известно, что наибольшее количество костного массива, которое может накопить человек к 30–40 годам, определяется генетически. При достаточном количестве костной ткани в этом возрасте риск заболевания практически нулевой. От родителей к детям через генетический аппарат могут передаваться неблагоприятные изменения и особенности, способствующие меньшему и более медленному накоплению костного массива. Возникновение таких изменений может быть обусловлено действием радиоактивного излучения, вредных химических веществ, другими причинами. Генетические изменения бывают настолько прочными, что иногда передаются от одного поколения к другому в течение весьма длительного времени.

2. Европеоидная или монголоидная раса. Научными исследованиями доказано, что лица, принадлежащие к белой расе или имеющие происхождение из таких стран, как Япония, Китай, Вьетнам, намного больше рискуют в плане развития данного заболевания. Лица же негроидной расы наименее уязвимы в данном отношении. Костная масса у чернокожих людей больше, чем у белокожих.

3. Низкий рост и маленький вес. Низкие ростовые показатели, телосложение, о котором говорят «узкая кость», вес менее 50 кг являются факторами риска заболевания. Как ни странно, у женщин, имеющих повышенную или избыточную массу тела, такой риск значительно снижен. Это обусловлено более мощным костным каркасом при таком типе телосложения. Дополнительным фактором устойчивости в отношении патологии является высокое содержание в организме женских половых гормонов – эстрогенов, которые, помимо желез внутренней секреции, могут образовываться также и в жировой ткани.

4. Пожилой и старческий возраст. В процессе нормального старения организма костная масса снижается. Это касается представителей всех рас и национальностей. У человека независимо от пола и национальности процесс образования костной ткани продолжается до 25 лет. Впоследствии стабильная костная масса сохраняется на заданном уровне до 40-летнего возраста. Затем примерно до 90 лет продолжается уменьшение костной массы, которое к указанному возрасту у мужчин происходит примерно на 1/5, а у женщин – на 1/3 от всей костной системы.

5. Женский пол. Как уже было сказано, у женщин процесс уменьшения веса костного остова происходит несколько ускоренно по сравнению с мужчинами. Этот факт наряду с изначальным меньшим объемом костной ткани в женском организме, а также неблагоприятным влиянием менопаузы способствует большей распространенности патологии среди женщин.

6. Климакс. После климактерического периода, в возрасте 50–80 лет, женщины теряют намного больше костного вещества, чем мужчины. В своем роде некий возрастной рубеж в жизни женщины наступает в возрасте 50 лет, после которого вероятность заболевания становится очень высокой. Имеет значение и преждевременное прекращение менструаций, после которого потеря костного вещества идет намного быстрее, чем при нормальной физиологической менопаузе.

7. Вскармливание ребенка грудью более 6–8 месяцев. Данный фактор связан с тем, что при грудном кормлении женщина теряет очень большое количество кальция, который имеет огромное значение в поддержании нормальной структуры костей.

Также при большом количестве беременностей женщиной расходуется большое количество различных жизненно важных веществ, что также ведет к более быстрому развитию и прогрессированию заболевания. Факторами риска являются также бесплодие, нерегулярные менструации, позднее наступление менструаций, операция на яичниках до наступления климакса.

8. Малоподвижный образ жизни, курение. Необходимо указать, что никотин, содержащийся в сигаретном дыме, способствует вымыванию кальция из костей и его выведению с мочой.

9. Недостаточное потребление кальция с пищей. Доказана четкая связь риска заболевания с суточным потреблением кальция с пищей в количестве менее 1 г.

10. Повышенное употребление с пищей белковых веществ. Повышенное содержание белка в пище приводит к некоторому закислению крови и в результате этого – к выходу из костей кальция и фосфора. Интересно, что вегетарианцы в возрасте старше 60 лет имеют в костях в 1,5 раза больше по сравнению с мясоедами содержание минеральных веществ.

11. Чрезмерное употребление в пищу жира и клетчатки. Жировые вещества и растительная клетчатка способствуют снижению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте. Ввиду этого их чрезмерное употребление может привести к остеопорозу.

12. Повышенное употребление кофе и алкоголя. Известно, что кроме общестимулирующего кофеин обладает также и мочегонным действием, усиливая выделение кальция. Нормальное потребление кофейных напитков, безопасное в плане развития описываемого заболевания, должно составлять не более 5 чашек в сутки. Злоупотребление алкогольными напитками также ведет к нарушению нормальной структуры костной ткани.

Кроме указанных погрешностей в образе жизни и диете, ведущих к возникновению так называемых первичных форм патологии (возникших «сами по себе», не являющихся частью другого заболевания), выделяют также ряд патологий, которые могут включать остеопороз в свою структуру. Вот некоторые из них.

1. Отсутствие аппетита нервного характера (в этом случае ведущим механизмом является недостаток поступления в организм кальция с пищей).

2. Базедова болезнь. Избыток в организме гормонов щитовидной железы приводит к разрушению костной ткани и вымыванию из нее кальция и фосфора.

3. Избыток гормонов надпочечников при их непосредственном поражении либо опухолях гипофиза. Механизм развития патологии тот же, что и при базедовой болезни.

4. Акромегалия – врожденная патология, связанная с избытком гормона роста гипофиза.

5. Гипотиреоз – недостаточность функции щитовидной железы врожденной или приобретенной природы.

6. Сахарный диабет I типа, развивающийся в детском возрасте. Недостаток гормона инсулина способствует тому, что в костях процессы разрушения преобладают над процессами роста.

7. Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартерит и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

8. Избыток функции паращитовидной железы. Активируются процессы разрушения костной ткани, усиливается выведение кальция из организма.

9. Заболевания желудочно-кишечного тракта, к которым в данном случае относятся: состояния после операции на желудке, хроническое воспалительное заболевание тонкого кишечника любой природы, хроническое воспаление поджелудочной железы.

10. Цирроз печени.

11. Заболевания системы крови и кроветворения: гемолитическая анемия, гемохроматоз.

12. Недоразвитие половой системы, так как мужские и женские половые органы выделяют множество гормонов, необходимых для нормального роста и развития костной ткани в период полового созревания.

13. Наследственные заболевания (синдром Шерешевского-Тернера).

Причины развития остеопороза могут носить и ятрогенный характер при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов, при длительной неподвижности сегмента позвоночника и конечности (например, после наложения гипсовой повязки).

Минеральный состав костей и его значение в развитии заболевания

Основными незаменимыми минеральными неорганическими веществами, входящими в состав костной ткани, являются кальций и фосфор, а также магний, хотя и в несколько меньшей степени. Если взять за 100 % содержание этих элементов в организме в общем, то в костях содержится 99 % кальция, 87 % фосфора и 58 % магния. Кальций и фосфор содержатся в основном не в самостоятельном виде, а в виде солей – апатитов. Кроме таких основных необходимых элементов в костях содержатся калий, натрий, магний, железо, свинец.

Костная ткань не представляет собой некую неподвижную систему, в ней постоянно происходят сложные процессы самообновления. С одной стороны, это постоянное разрушение «отжившей» костной ткани, а с другой – создание новой, молодой. Весь многообразный процесс можно подразделить на ряд стадий: начало, рассасывание части костной ткани, «обращение», новообразование. В каждой из указанных фаз особая роль принадлежит одному из типов специализированных клеток в структуре костной ткани. Конечным результатом и целью всех происходящих процессов является непрерывный процесс самообновления и самовосстановления костей. В среднем возрасте костная система обновляется с периодичностью около 1 раза в год. Данная периодичность запрограммирована в жизни каждого человека на уровне генов, в роли регуляторов при этом выступают гормональные и нервные факторы, которые уже были указаны выше.

ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Так как остеопороз является заболеванием не только одного органа, но затрагивает весь костный аппарат организма, то и признаки заболевания могут быть весьма вариабельными в зависимости от преимущественно пораженного органа и формы самой болезни. Так как в данном разделе рассматривается патология позвоночного столба, то среди рассматриваемых признаков заболевания целесообразно обратить наибольшее внимание на поражение при остеопорозе тел и других частей позвонков.

Наиболее стойким и ярким признаком в клинической картине заболевания является болевой синдром, локализованный преимущественно в области поясницы и в крестцовом отделе позвоночника, возможен переход болевых ощущений в район тазобедренных суставов. Другие места возникновения боли, связанные с поражением других костей: голеностопные суставы, грудная клетка, особенно ребра, кости тазового пояса. Боли в начальных этапах заболевания периодические, их интенсивность сравнительно невелика. По мере прогрессирования заболевания, при увеличении искривлений позвоночника они приобретают постоянный характер. Это связано с постоянным значительным напряжением со стороны мышц спины и связочного аппарата позвоночного столба. При наступлении осложнения в виде перелома тела позвонка или ребра болевые ощущения возникают очень резко, они весьма значительны и, как правило, четко соответствуют месту локализации патологии.

При преимущественном поражении грудного отдела ощущаются чувство тяжести в пространстве между лопатками, слабость во всех группах мышц, особенно спины. Такие больные вялые, стараются не проявлять физической активности, большую часть времени стараются проводить сидя или лежа в таком положении, когда мышцы спины максимально расслаблены, нагрузка на позвоночный столб минимальна.

При проведении антропометрических исследований в динамике у некоторых больных можно выявить снижение роста. При этом длина размаха рук на 3 см превосходит длину туловища.

При ощупывании и поколачивании позвоночного столба сзади определяется его болезненность. Мышцы спины при этом значительно напряжены. Часто выявляются различные варианты изменения осанки: сутулая спина, «поза просителя», «вдовий горб» или «горб престарелых дам» (сильное увеличение грудного изгиба позвоночника), в некоторых случаях – усиление поясничного изгиба. Также эти изменения наблюдаются в виде уменьшения расстояний на пояснице от краев последних ребер до гребней тазовых костей, что сочетается с уменьшением роста. По бокам живота появляются мелкие складки на коже.

Однако, пожалуй, самым ярким и наглядным симптомом остеопороза являются развивающиеся в виде осложнений патологические переломы костей. Обычный перелом отличается от патологического тем, что он развивается в здоровых костях при действии травмирующего агента значительной силы. При патологическом же переломе основная роль принадлежит не внешней силе, а предшествующим патологическим изменениям в костной ткани. Травмирующий фактор подчас бывает самым незначительным, однако его хватает для возникновения нарушения целостности кости. Переломы тел позвонков вообще являются весьма характерными для остеопороза, так как в течение жизни именно позвоночник постоянно испытывает значительные физические нагрузки. При постменопаузальном остеопорозе в течение ближайших

10 лет после климакса весьма высока вероятность развития патологического перелома тела позвонка. Наивысшая же частота этих осложнений наблюдается в возрасте 60–65 лет. Чаще всего страдают позвонки в промежутке от IV грудного до III поясничного. При этом обычно после незначительной травмы или же сильной физической нагрузки появляется резкая боль в позвоночном столбе, локализация которой соответствует местоположению сломанного позвонка. Боль интенсивная, резко усиливается при совершении движений, при постукивании по позвоночному столбу сзади. В диагностике осложнения весьма эффективной оказывается рентгенография позвоночника как минимум в двух проекциях. Кроме переломов в позвоночнике характерны также переломы в типичном месте лучевой кости (в нижней трети, рядом с лучезапястным суставом). Наиболее часто это встречается в возрасте 45 лет и позже.

Также на более поздних этапах течения заболевания часто возможно развитие перелома шейки бедренной кости. При определенных формах заболевания могут также возникать множественные переломы ребер. Нужно отметить, что переломы в области шейки бедра наиболее характерны для пожилого возраста пациентов.

Классическое типичное течение заболевания предполагает развитие следующей триады признаков:

1) болевые ощущения в костях конечностей и в позвоночнике;

2) патологические переломы костей;

3) нарушения осанки и различные искривления скелета.

В клинической картине выделяют два основных вида остеопороза: I тип, или климактерический, и II, или старческий. Каждый тип характеризуется своими особенностями.

Климактерический тип

Данный тип заболевания чаще всего поражает женщин в возрасте 50–70 лет. При этом, начавшись после менопаузы, потеря костной ткани в последующем идет очень большими темпами. Наиболее типичны переломы в области тел позвонков и в типичном месте лучевой кости.

Старческий остеопороз

В отличие от предыдущей формы поражает старшие возрастные группы – после 70 лет. Темпы дегенерации костной ткани весьма низкие и не склонны к ускорению в дальнейшем. Переломы чаще всего возникают в позвоночнике по типу клинообразных или в шейке бедра. Причина этого вида заболевания – старение организма.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПОРОЗА

К таким методикам прежде всего относят инструментальные и лабораторные методы исследований.

Рентгенологическое исследование костей. Данная методика информативна лишь при изменениях, когда костная масса уже потеряна на 1/5-1/3 своей величины. Поэтому применение ее на ранних этапах заболевания оправдывает себя мало. Основными же признаками заболевания на рентгенограммах являются:

1) рисунок внутри костей в виде пятен различной величины;

2) расширение канала, проходящего в центре трубчатой кости;

3) истощение и истончение костного слоя по периферии, также характерно для длинных трубчатых костей (например, головки бедра);

4) четкость визуализации коркового слоя костной ткани, причем не в отдельных местах, а вокруг всей кости;

5) костная ткань выглядит на рентгенологическом снимке намного более светлой по сравнению с нормальной, она кажется как бы прозрачной.

Существует две формы проявления остеопороза на рентгенограммах: пятнистая и диффузная. При пятнистой форме зоны разрушения костной ткани визуализируются в виде отдельных или многочисленных просветлений, которые имеют чаще всего округлую форму и небольшие размеры – 2–4 мм в диаметре. Их границы с нормальной костной тканью неровные, нечеткие. В остальной кости при этом расстояния между костными балками большие, корковый слой ее имеет нормальную толщину. Отличная от предыдущей картина наблюдается при диффузной форме. Рисунок в кости однородный, везде имеет как бы прозрачную структуру. Костные балки во всех зонах значительно истощены.

При остеопорозе позвонков имеется ряд характерных своеобразных признаков.

1. Прозрачность тел позвонков, которая сначала выражена незначительно, а в последующем, при прогрессировании заболевания, нарастает довольно быстрыми темпами.

2. Очень своеобразно изменяется архитектоника тел позвонков. Значительно более выраженными кажутся костные перегородки, проходящие в вертикальном направлении. Это возникает за счет того, что при данном патологическом процессе в первую очередь разрушаются горизонтальные перегородки.

3. Тела позвонков теряют свою нормальную высоту и становятся более низкими. Характерна их трансформация в так называемые рыбные позвонки за счет появления двояковыгнутости их тел. Это происходит при развитии патологических компрессионных переломов.

4. Также наблюдаются изменения и в межпозвонковых дисках. По своей форме они начинают напоминать двояковыгнутые линзы.

5. В ряде случаев в позвоночном столбе появляются клиновидные позвонки со сниженной высотой (чаще всего переднего края тела позвонка).

В настоящее время, с появлением таких новых высокоточных методов, как компьютерная томография и ядерно-резонансная магнитная томография, стало возможным наблюдение за состоянием позвоночного столба в динамике с постоянным сравнением размеров переднего, среднего и заднего отделов позвонка, соотношения их величин.

Как уже неоднократно указывалось, для адекватной диагностики и выявления всех патологических изменений при остеопорозе, как и при других распространенных поражениях позвоночного столба, необходимо рентгенологическое исследование позвоночника как минимум в двух проекциях. Особое внимание следует обращать на грудной и поясничный отделы как на наиболее часто поражаемые. Кроме того, заболевание в этих областях развивается намного раньше, чем в других. Примерная схема наиболее полного рентгенологического обследования при остеопорозе может иметь следующий вид: рентгенография грудной и поясничной области в двух перпендикулярных плоскостях (передней и боковой), обзорная рентгенограмма тазового пояса с захватом обоих тазобедренных суставов, рентгенограммы головы в боковой проекции и кисти – в прямой.

Костная денсиметрия

Методика предназначена для чисто количественного учета удельного веса костей. Возможно выявление потери 2–5% объема костной массы. Имеется несколько разновидностей костной денсиметрии: моно– и двухфотонная абсорбциометрия, двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная компьютерная рентгеновская абсорбциометрия. Все многообразие методик имеет в своей основе захват костной тканью радиоактивного и других видов ионизирующего излучения. Причем количество захваченной энергии напрямую коррелирует с плотностью костей. Монофотонная абсорбциометрия применяется с целью изучения плотности наиболее удаленных от туловища частей скелета. При этой разновидности денсиметрии используется только одна форма слаборадиоактивного вещества. При двухфотонной абсорбциометрии применяются два изотопа. Она в основном применяется при обследовании скелета туловища (черепа, позвоночника, плечевого и тазового пояса). Весьма эффективна данная разновидность при диагностике остеопороза, развившегося после менопаузы. Однако самой достоверной и безопасной для пациента, несомненно, является двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Преимущество данной методики в том, что в отличие от вышеуказанных в ее структуре используется не ионизирующая энергия, а рентгеновское облучение, которое по своему действию намного мягче и безопаснее. Метод дает возможность не только выявить плотность костной ткани, но и определить в составе организма содержание различных веществ: кальция, жира, мышечной массы.

Другая разновидность метода – ультразвуковая денсиметрия – также весьма часто применяется в клиническом обследовании. Определяется чаще всего плотность губчатого вещества костей. Исследование чаще всего состоит из осмотра надколенника, середины бедра, пяточной кости. Степень выраженности и запущенности процесса определяется после сравнения показателей исследования с аналогичными, выполненными у здоровых сверстников больного.

Радиоизотопное сканирование костной ткани

Данная методика базируется на применении различных веществ, меченных радиоактивными изотопами. По данным можно выявить не только заболевание, но и с большой достоверностью – места наибольших поражений, степень активности разрушения кости на данный момент. Возможна также и дифференциальная диагностика.

Антропометрический метод

Применяется лишь с целью постановки предположительного диагноза. В течение определенного промежутка времени повторно измеряется рост больного и оценивается степень его регресса в течение данного периода. Если у пожилых людей длина позвоночного столба уменьшается в среднем на 3 см, то у больных людей эта величина составляет 10 см и более.

Трепанобиопсия

Производится взятие материала для последующего исследования из подвздошной кости таза. Определяется структура костной ткани на микроскопическом уровне. Данный метод может иметь ценность лишь при проведении дифференциальной диагностики с другими патологиями. Для описываемого заболевания характерно снижение объемного удельного веса губчатого вещества, костных перегородок становится меньше, они истончаются, становится тоньше и корковый слой кости.

Лабораторные методы исследования

Исследование обмена в организме кальция производится при помощи определения в крови количества общего и заряженного кальция, его выделения с мочой в течение суток. При остеопорозе кальций содержится в крови в нормальном количестве, а в климактерическом периоде оно может даже повышаться. Очень характерно повышенное выделение ионов кальция вместе с мочой. В норме оно составляет 50-120 мг.

Также в диагностике заболевания весьма полезным оказывается определение так называемых маркеров (буквально – меток, дополнительных веществ) остеопороза, к которым относят:

1) повышение выделения с мочой оксипролина;

2) повышенное содержание в крови различных веществ и ферментов, например щелочной фосфатазы;

3) пониженное содержание в крови гормона остеокальцина, который является показателем интенсивности образования новой костной ткани. Данное исследование совершается методом радиоиммунной диагностики;

4) повышение выделения с мочой в течение суток пиридинолина и диоксипиридинолина. Содержание данных веществ, напротив, говорит об интенсивности процессов разрушения отжившей костной ткани;

5) пониженное содержание в кровеносном русле карбоксиамино-терминальных пептидов коллагена I типа, которые свидетельствуют о функции костеобразования.

В типичный алгоритм обследования у больного с подозрением на остеопороз позвоночника входят следующие исследования: общеклинические анализы крови, мочи, рентгенологическое исследование позвоночника, исследование содержания в крови таких неорганических веществ, как кальций, фосфаты, ферментов; щелочная фосфатаза; продуктов обмена: мочевины, билирубина, трансаминазы, общий белок, его отдельные фракции; выведения кальция с мочой в течение суток; определение гормонального спектра крови: гормонов щитовидной железы, гипофиза, половых гормонов; ультразвуковое исследование желез внутренней секреции: щитовидной железы, простаты, яичников. В качестве дополнительного метода может быть использована костная денсиметрия. При правильном грамотном обследовании выявляется характерная симптоматика, и постановка диагноза не представляет трудностей.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение остеопороза позвоночного столба предусматривает проведение терапии по следующим направлениям: предотвращение или хотя бы попытка приостановить дальнейшее разрушение костной ткани, уменьшение болевого синдрома, улучшение функциональных возможностей костно-суставного аппарата.

Базисная терапия

Мероприятия так называемой базисной терапии занимают основное место среди прочих, так как они являются той основой, которая непосредственно воздействует на причинные факторы заболевания – дегенеративные процессы в костной системе. Наиболее простыми и легковыполнимыми в повседневной жизни являются следующие мероприятия.

1. Разгрузка от физического напряжения пораженных костей. Данное мероприятие способно в некоторой степени отсрочить наступление необратимых изменений в кости и такого грозного и частого осложнения, как патологический перелом. Запрещаются продолжительная ходьба, длительное стояние на ногах, перенос тяжелых грузов на значительные расстояния, нежелательна частая ходьба по лестнице, так как испытываемые нагрузки при этом значительно увеличиваются. Через каждые 5-10 мин ходьбы необходим отдых. В ряде случаев больному рекомендуется пользование бадиком и костылями. Если профессия пациента до заболевания предполагала выполнение тяжелой физической работы, то ее необходимо сменить.

2. Нормальное полноценное питание, богатое солями кальция. О степени недостатка массы тела судят по показанию индекса Брейтмана, который рассчитывается по формуле:

Масса тела в идеале (кг) = рост (см) × 0,7-50

Имеет значение также расчет индекса Брока:

Масса тела в идеале = рост (см) – 100

Из медикаментозных мероприятий в составе базисной терапии имеют значение следующие.

1. Лечение препаратами кальция или полиминеральными средствами. Выбор препарата и его дозировка определяются многими факторами и должны производиться только лечащим врачом.

2. Метаболическая терапия. Основное направление – стимуляция обменных процессов в костной ткани. Производится препаратами анаболических стероидов – гормонов, способствующих нарастанию клеточной массы, ускорению регенеративных процессов в различных органах. Однако применяемая в одиночку данная терапия не дает выраженного клинического улучшения, играя несомненную положительную роль в комплексном лечении.

3. Улучшение циркуляции крови в костной ткани. С этой целью применяются антиагреганты (препараты, стимулирующие микроциркуляцию).

4. Антиоксидантная терапия. Препараты, обладающие антиагрегантным действием, уменьшают процессы перекисного окисления макромолекул организма, особенно жировых, снижают процессы образования свободных кислородных радикалов, которые способствуют разрушению костной ткани. К данной группе относится ряд витаминов и других биологически активных веществ.

5. Физиотерапевтические мероприятия. Данный раздел относят к базисной терапии, так как эти мероприятия способствуют улучшению обменных процессов в костной ткани, замедляют процессы ее разрушения, очень хорошо влияют на процессы кровоснабжения кости и окружающих тканей. Кроме того, в качестве дополнительного эффекта физиотерапевтическое лечение способствует значительному уменьшению болевого синдрома. Среди физиотерапевтических методов лечения остеопороза позвоночного столба наибольшее применение имеют следующие:

1) индуктотермия (коротковолновая диатермия);

2) микроволновая терапия;

3) ультразвуковая терапия;

4) синусоидальные модулированные токи и диадинамические токи Бернара;

5) электрофорез;

6) лазерная терапия – обеспечивает в основном симптоматическое обезболивающее действие;

7) магнитотерапия;

8) ультрафонофорез недостающих половых гормонов (при доказанной недостаточности их как основной причины развития заболевания). Курс лечения – 10–12 процедур через день;

9) локальная баротерапия – лечение пораженных участков костей при помощи искусственного понижения атмосферного давления. Посредством этой процедуры создается местное отрицательное давление, что приводит к увеличению кровотока в месте патологии, открываются не работающие до того капилляры, повышается отдача из крови в ткани кислорода и различных питательных веществ. В значительной мере повышается обмен веществ в ткани. Противопоказанием является наличие таких заболеваний, как: реактивный синовит, тромбофлебит, варикозная болезнь конечностей, сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, выраженная артериальная гипертензия, серьезные нарушения ритма сердца, рак, аневризматические расширения артерий конечностей;

10) лечение бишофитом. Бишофит – это бромно-хлоридномагниевый рассол природного происхождения, в котором в очень значительных количествах содержатся соли кальция, калия, натрия, йода, меди, железа, кремния, молибдена, титана. Основными эффектами являются противовоспалительный, обезболивающий, рассасывающий. Препарат может применяться в виде компрессов на больную область, ванночек ножных и для рук, ванн для всего организма.

6. Бальнеотерапия. Бальнеотерапия оказывает очень хорошее воздействие на процессы обмена веществ вообще и костной ткани в частности, на периферическое кровообращение и капиллярный кровоток. Применяются в основном следующие ванны: сероводородные, радоновые, йодобромные, хлоридно-натриевые, скипидарные. Курс лечения обычно составляет 12–14 сеансов. Так как при назначении бальнеотерапии необходимо учесть возраст больного, сопутствующие заболевания, то предусмотрены такие варианты, как полуванны, четырех– и двухкамерные ванны, которые имеют значительно меньше побочных эффектов со стороны больного и, соответственно, значительно больший круг показаний. После принятия ванны больному рекомендуют прилечь в постель.

Другое направление терапии – уменьшение болевого синдрома в опорно-двигательном аппарате.

Назначаются следующие мероприятия.

1. Наиболее элементарное и подчас эффективное воздействие на болевой синдром – применение анальгетиков.

2. Физиотерапевтические процедуры для снятия болевого синдрома, к которым относят: электрофорез с новокаином, анальгином, димексидом, синусоидальные модулированные токи, ультразвуковые процедуры.

3. Аппликации на область поражения обезболивающих мазей. Мази при этом могут непосредственно втираться в кожу. При хорошей переносимости и отсутствии аллергических реакций из этих мазей возможно приготовление компрессов.

И, наконец, третьим направлением проводимой терапии является восстановление в некоторой степени функциональных показателей костной системы. К этой группе мероприятий относят следующие.

1. Лечебная физкультура и массаж. Физические нагрузки при этом должны быть строго дозированными. Движения в ходе лечебной гимнастики не должны быть слишком сильными и размашистыми. Очень интенсивные и быстрые движения противопоказаны. Сами упражнения необходимо проводить в таком положении, когда нагрузка на опорно-двигательный аппарат в значительной мере снижена (лежа или сидя). Очень благоприятным моментом является проведение комплекса упражнений в условиях бассейна. Основным правилом больного остеопорозом является: «двигаться, но избегать перегрузок». Все занятия желательно проводить на свежем воздухе, в условиях площадки восстановительного лечения.

2. Массаж также в некоторой степени способен повлиять на процесс восстановления нормальной жизнедеятельности больного. Но он должен носить крайне щадящий характер. При помощи массажа местных мышц укрепляются мягкие ткани в области поражения, значительно улучшается кровоток, особенно капиллярный и венозный, оказывается также благоприятное влияние на нервную систему, а через нее и в некоторой степени – на эндокринную.

3. Санаторно-курортное лечение. При остеопорозе показаны грязевые курорты с хлоридными, натриевыми и другими минеральными водами (курорты Балдоне, Бердянск, Друскининкай, Евпатория, Краинка, Липецк, Нальчик, Одесса, Пятигорск, Саки, Светлогорск). Хороши для лечения также грязевые курорты с сероводородными (Арчман, Бакирово, Балдоне, Пятигорск) и радоновыми (Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Хмельники) водами.

4. Ортопедическое лечение. Больным остеопорозом иногда с целью предотвращения грубых деформаций назначается ношение различных ортопедических изделий, например корсетов для профилактики сколиозов.

Оперативное лечение в основном показано при развитии осложнений, таких как патологические переломы, и заключается в различных видах остеосинтеза и костно-пластических операциях.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Осложнениями остеопороза являются следующие.

1. Наиболее распространенное осложнение – патологические переломы различной локализации. Применительно к позвоночнику это переломы тел позвонков с их последующей деформацией и нарушением функции соответствующего сегмента позвоночного столба. В результате смещения поврежденного позвонка относительно нижележащего может произойти сдавление спинного мозга в его канале и развитие соответствующей неврологической симптоматики. Эти осложнения лечатся по общепринятым стандартам лечения переломов позвоночника. Выбор тактики определяется степенью стабильности поврежденного сегмента. Чаще всего производится оперативное вмешательство с применением методов фиксации соседних позвонков друг к другу.

2. Различные нарушения осанки могут представлять собой как незначительные деформации, не дающие самостоятельной клиники, так и очень выраженные изменения, осложняющиеся симптомами сдавления спинного мозга и его корешков. Тактика лечения также определяется степенью выраженности процесса. Консервативное лечение состоит в ношении корригирующего корсета, оперативное – в применении различных фиксирующих металлоконструкций.

Нужно помнить, что лечение осложнений заболевания всегда необходимо сочетать с терапией самого остеопороза.

ПРОГНОЗ

Для жизни почти всегда благоприятный (если процесс не зашел слишком далеко или не развились тяжелые осложнения). Однако трудоспособность у таких больных снижается в той или иной степени в любом случае. Профессию приходится менять на более простую, а в ряде случаев вообще необходимо отказаться от трудовой деятельности.

ПРОФИЛАКТИКА

Основные мероприятия направлены на устранение предрасполагающих к заболеванию факторов. Требуются рациональное полноценное питание с достаточным содержанием кальция в пище, особенно у беременных и кормящих грудью; подвижный образ жизни и борьба с вредными привычками; уменьшение потребления пищи, содержащей белки, жиры и пищевые волокна при их избыточном потреблении; борьба с эндокринными заболеваниями и своевременное их лечение и коррекция метаболических сдвигов.

Вторичная профилактика развития осложнений остеопороза. Необходимо своевременное взятие таких больных на диспансерный учет. Рентгенография позвоночника для контроля динамики заболевания производится не реже 1 раза в год. При очередном посещении больным врача определяется целесообразность его госпитализации на данный момент, проверяются и оцениваются показания для консервативных методов лечения. В конце визита к врачу на каждого такого больного заполняется этапный эпикриз с указанием стадии процесса, эффекта от последнего лечения в стационарных условиях, даются рекомендации по трудоустройству, переходу на инвалидность, определяется степень утраты трудоспособности.

РАДИКУЛИТ

Радикулит – это заболевание периферической нервной системы человека, характеризующееся сдавлением корешков спинного мозга, который размещается внутри позвоночника. Слово «радикулит» происходит от латинских слов radicula – «корешок» и itis – «воспаление». По статистике радикулитом страдает каждый восьмой житель Земли. Но если раньше этим заболеванием страдали в основном люди старше 40 лет, то теперь возраст больных уменьшился. Среди больных радикулитом много людей умственного труда, которые много времени проводят за компьютером, и профессиональных спортсменов.

Радикулит классифицируют в зависимости от места поражения на:

1) верхний шейный радикулит;

2) шейно-плечевой радикулит;

3) грудной радикулит;

4) пояснично-крестцовый.

Радикулиты по своему течению делятся также на острые и хронические.

Для каждого вида радикулита характерны своя клиническая картина, определенная локализация болей. При шейном радикулите боль локализуется в области затылка и шеи, отдает в мышцы и пальцы рук, усиливается при ходьбе, повороте головы, кашле, чиханье, при этом характерна защитная поза с наклоном головы назад. Боль, как правило, появляется внезапно, бывает очень резкой, «стреляющей», из-за чего у больного нарушается сон. При шейном радикулите, развившемся вследствие спондилеза или остеохондроза, присоединяются признаки недостаточного кровоснабжения головного мозга – пошатывание при ходьбе, нарушения слуха, головокружение. Причинами также могут быть воспалительные явления мышц или связок, располагающихся вблизи корешка и давящих на него, а также грыжи межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника.

При шейно-плечевом радикулите боль отдает в плечо, лопатку, также усиливается при чиханье и кашле, повороте головы, движении руками. Могут возникать чувство онемения в коже руки, жжения, покалывания, развиваться потеря чувствительности и атрофия руки.

При грудном радикулите возникает опоясывающая боль приступообразного характера, распространяющаяся по ходу межреберных нервов, она усиливается при движении и глубоком вдохе. При диагностике грудного радикулита следует исключить вирусное поражение структур спинного мозга, а также опоясывающий лишай, которые могут проявляться схожими болевыми симптомами. Грудной и шейно-грудной радикулит часто вводят в заблуждение больных, а нередко и врачей. При левосторонней локализации заболевания во время приступа возникает боль в левой половине грудной клетки, что многими больными воспринимается как сердечный приступ. Это заблуждение подкрепляется еще и тем, что во время приступа возникают сильное сердцебиение и чувство страха. Следует исключить заболевание сердечно-сосудистой системы, не забывая, однако, что хронический радикулит может сочетаться с сердечной патологией. Правостороннюю локализацию грудного и шейно-грудного радикулита больные часто принимают за патологию легких.

Самой распространенной формой радикулита является пояснично-крестцовый радикулит, при котором боли локализуются в пояснично-крестцовой, паховой области, по ходу седалищного нерва и носят разнообразный характер. Во время движения боль усиливается, вследствие чего больной переносит тяжесть тела во время ходьбы на здоровую сторону. Это может привести к перенапряжению мышц спины и искривлению позвоночника. При ущемлении нервного корешка межпозвоночной грыжей боль распространяется по всей длине ноги по типу «лампаса», может приводить к снижению чувствительности по наружной стороне бедра и слабости мышц, разгибающих стопу. У больного развивается так называемая петушиная походка – больной не может согнуть стопу, и при ходьбе приходится высоко поднимать больную ногу. Развивается парез стопы, который может стать необратимым, если вовремя не получить квалифицированную помощь.

Острый пояснично-крестцовый радикулит носит также название люмбаго или прострел. Встречается у людей любого возраста, кроме подросткового. Проявляется в виде внезапной острой боли в поясничном отделе позвоночника, возникающей, как правило, при определенном движении. Чаще всего это наклон туловища одновременно с поворотом в сторону (например, при чистке снега). Одновременно с возникновением боли спина принимает вынужденное положение – человек не может разогнуться, застывает в одном положении. При осмотре видно, что длинные мышцы спины, идущие вдоль позвоночника, напряжены, физиологический изгиб в позвоночном отделе позвоночника (лордоз) сглажен, ягодичные и икроножные мышцы вялые, расслабленные. Может наблюдаться увеличение температуры тела до показателей 37,2-37,4 °C. Причиной острого радикулита могут быть механические повреждения межпозвонковых дисков, суставов, мышц, связок и нервных волокон.

Неоднократное повторение приступов острого пояснично-крестцового радикулита с периодами полного отсутствия боли может предшествовать возникновению хронического пояснично-крестцового радикулита, который возникает у лиц в возрастном диапазоне от 35 до 65 лет. В отличие от острой формы, при хроническом радикулите, как правило, не прослеживается связь с определенным движением, болевые ощущения продолжаются на протяжении длительного периода и с течением времени усиливаются. Гибкость позвоночника снижается, боль возникает при надавливании пальцем в районе остистого отростка в поясничном отделе позвоночника, может иррадиировать в бедро, но ниже колена, как правило, не опускается. Хронический пояснично-крестцовый радикулит наблюдается как у людей, занятых тяжелым физическим трудом, так и у людей умственного труда, работа которых связана с долгим сидением. Факторы, приводящие к развитию хронического радикулита: длительное неправильное положение тела в сочетании с возрастными изменениями позвоночника, малоподвижный образ жизни (сидячая работа, отсутствие физических нагрузок).

Причины развития радикулита были изучены лишь к середине ХХ в. В XIX в. считалось, что причиной радикулита является самопроизвольное воспаление корешка спинного мозга. В начале ХХ в. ведущую роль в возникновении радикулита отдавали межпозвонковым грыжам – выпячиваниям и разрывам хрящей, расположенных между позвонками. Считалось, что они сдавливают корешки спинного мозга и приводят к их воспалению.

Однако и к настоящему времени нет единого взгляда на причины радикулита. Принято считать, что в 95 % случаев причиной является остеохондроз, в 5 % – результат травмы позвоночника, врожденные пороки развития, переохлаждение и ряд инфекционных заболеваний (таких как грипп, туберкулез, бруцеллез, ревматизм, сифилис, цереброспинальный менингит, клещевой энцефалит и др.).

При остеохондрозе межпозвоночные диски, выполняющие функции амортизаторов, воспаляются и становятся малоподвижными. На их месте происходит отложение солей, которые принимают различные формы и называются остеофитами. Остеофиты при движениях и физических нагрузках смещаются в просвет позвоночного канала и межпозвоночных отверстий, сдавливая проходящие здесь корешки спинного мозга, что вызывает боль и приводит к ограничению движений.

Толчком к приступам радикулита могут послужить 4 причины: стресс, инфекция, нарушение обмена веществ и поднятие тяжестей.

ДИАГНОСТИКА

Для постановки диагноза необходимо собрать полный анамнез, т. е. восстановить историю заболевания, для чего врач выясняет у больного симптомы болезни, локализацию боли, длительность и характер течения болезни, сопутствующие заболевания, перенесенные операции, образ жизни, наследственность и др. Далее проводятся неврологические и мануальные исследования, включающие в себя определение мышечного тонуса, нарушения чувствительности конечностей и т. д. Используются также различные инструментальные методы диагностики, включающие в себя УЗИ, рентгенографию, компьютерную томографию, миелографию, контрастную дискографию и др.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) на сегодняшний день не играет важной роли для исследования позвоночника, поскольку плотность костной ткани не позволяет достаточно исследовать ее с помощью ультразвука.

Рентгенография является основным методом исследования костных структур, однако недостатком является то, что на снимке не отображаются мягкие ткани, такие как мышцы, связки, диски. Рентгенография позволяет выявить дегенеративные изменения в позвоночнике, остеофиты, оценить травматический или нетравматический характер поражения позвоночника. Также используют функциональную рентгенографию – снимки выполняются в положении максимального сгибания и разгибания.

При компьютерной томографии также используется рентгеновское излучение, однако компьютер позволяет получить изображение в виде серии последовательных продольных или поперечных срезов. При проведении компьютерной томографии исследуются как костные структуры, так и мягкие ткани.

Миелография – метод исследования спинного мозга и нервных корешков, при котором в спинномозговой канал вводится рентгеноконтрастное вещество. Похожим методом является контрастная дискография, при которой контрастное вещество вводят в межпозвонковый диск.

Совершенно безопасным методом исследования является метод магнитно-резонансной томографии, при котором органы и ткани исследуются с помощью электромагнитных волн. Этот метод является довольно информативным, изображения обрабатываются на компьютере и выдаются в виде продольных и поперечных срезов.

ЛЕЧЕНИЕ

Методы лечения радикулита делятся на хирургический и консервативный. Кроме того, используются методы первой доврачебной помощи при приступах радикулита. Абсолютным показанием к оперативному вмешательству следует считать парализующее воспаление седалищного нерва при сдавлении его корешка выпавшим диском. Хирургическое лечение также показано при грыже межпозвоночного диска, если консервативное лечение в течение 2–3 месяцев не принесло положительного результата и уменьшения интенсивных болей.

Первая помощь при шейном радикулите

Больному необходимы покой, уменьшение нагрузки на шейный отдел позвоночника и ограничение его подвижности. Для этого возможно применение шейного бандажа. Шею укутывают шерстяным шарфом, возможно использование горчичников на задней стороне шеи. Если боль не стихает, внутрь принимают обезболивающие (из группы анальгетиков) и противовоспалительные препараты (типа бутадиона, реопирина). Недопустимы самостоятельное вытяжение шейных позвонков, использование самодельных блоков и вытягивающих устройств. Лечение должен назначать врач.

Первая помощь при грудном радикулите также заключается в приеме обезболивающих и противовоспалительных средств, а также показано тугое бинтование грудной клетки.

При пояснично-крестцовом радикулите кроме приема обезболивающих препаратов также необходимо зафиксировать поясничный отдел тугой повязкой, соблюдать покой. Кровать должна быть достаточно жесткой, для чего под матрас кладут деревянный щит. При остром пояснично-крестцовом радикулите боль уменьшается, если лежать на боку или спине с согнутыми ногами, подложив под них подушки или свернутые одеяла. Болезнь продолжается от нескольких дней до 2–3 недель и обычно исчезает бесследно.

Следует помнить, что первая помощь при радикулите – это не лечение. Лечение должно быть комплексным с учетом причины, особенностей развития, стадии и течения заболевания и осуществляться под руководством врача. Втирание мазей, прием лекарств без назначения врача, непрофессионально сделанный массаж, нетрадиционные методы лечения не избавят вас от заболевания.

Для выбора стратегии лечения необходимо выяснить причину заболевания. Основными факторами, приводящими к развитию радикулита, являются: нарушения минерального обмена (кальция, фосфора, магния, фтора, цинка, йода), нарушения белкового, жирового, углеводного обменов, нарушения витаминного обмена (витаминов D, B1, B12, C). Поэтому необходимо провести медицинское обследование органов, отвечающих за данные процессы в организме.

К методам и средствам лечения радикулита относятся:

1) здоровый образ жизни;

2) противовоспалительная терапия, применение лекарственных средств для улучшения кровотока, обезболивания позвоночника и прилегающих мягких тканей;

3) физиотерапия;

4) лечебная физкультура;

5) санаторно-курортное лечение.

В понятие «здоровый образ жизни» входят режим труда и отдыха, рациональное сбалансированное питание, двигательная активность и умеренные физические нагрузки. Возможно использование таких методик, как системы дыхания, закаливание организма, загар, курсы общего массажа, водные процедуры, медитация, употребление фиточая, минеральных вод.

Массаж представляет собой эффективный метод дозированного механического воздействия на различные участки тела больного. Массаж производят либо руками, либо при помощи специальных приспособлений. Применение массажа в комплексном лечении радикулитов способствует улучшению питания мягких тканей, окружающих позвоночник, вследствие чего улучшаются кровоснабжение, лимфообращение межпозвоночных дисков, укрепление сосудов, происходят предупреждение контрактур и атрофических поражений мышечного аппарата, уменьшение болей в спине и подъем общего эмоционального состояния больного.

Занятия лечебной физкультурой должны проходить под руководством врача, так как только врач может назначить правильный комплекс упражнений, направленных на тренировку больного отдела позвоночника. Главное правило – тренировки не должны принести вреда, поэтому следует исключить упражнения, если они вызывают болевые ощущения. Перед тренировкой необходимо разогреть тренируемый отдел, для этого принимают горячую ванну или используют грелку. В начале тренировки избегают резких движений, силу и амплитуду упражнений увеличивают постепенно. При острых радикулитах занятия начинают после стихания болей, при хронических – заниматься нужно постоянно. 1–2 дня занятий не принесут результата, тренировки должны войти в систему, только тогда больной сможет себе обеспечить минимум приступов острого радикулита.

При лечении радикулита применяют болеутоляющие средства, препараты дегидратирующего, антигистаминного, рассасывающего, антигипоксического и седативного действия, венотонизирующие препараты, витамины.

В комплексное лечение радикулита входит также физиотерапия – используются магнитотерапия, радоновые или сероводородные ванны, грязи, водный массаж, иглоукалывание, электролечение.

Для наружного воздействия на пораженный участок позвоночника и мягкие ткани используются лечебные мази, ипликаторы.

В последнее время широкое распространение получила мануальная терапия, чьи возможности сильно преувеличены. Однако в комплексе с другими методами она может принести положительный эффект. Принцип действия мануальной терапии заключается в терапевтических мероприятиях не только на позвоночный столб, но и на окружающие его мышцы и связки. Мануальная терапия включает в себя следующие методы: постизометрическую релаксацию мышц, ишемическую компрессию, точечный массаж, мобилизацию, манипуляцию, миофасциальное растяжение, мышечно-энергетические техники и краниальную терапию.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика радикулита включает в себя выработку правильной осанки у детей, создание оптимальных условий труда, здоровый образ жизни, физические упражнения, закаливание организма. Для предупреждения повторных приступов радикулита необходимо спать на жесткой постели, проходить курсы массажа, использовать пояса и корсеты.

СПОНДИЛЕЗ

Спондилез – хроническое заболевание позвоночника, связанное с дистрофическими изменениями межпозвонкового диска, обусловливающими ограничение подвижности туловища или головы. Развивается в результате перегрузок или травматизации позвоночника. Может быть распространенным или наиболее выраженным в определенном отделе позвоночника. Спондилезом страдают, как правило, люди старше 40 лет, чаще мужчины. Причинами развития спондилеза являются возрастные нарушения питания позвоночника, механические травмы, перегрузки, а также дистрофические изменения в тканях вследствие гормонального дисбаланса. Пальпация остистых отростков позвонков при спондилезе, в отличие от остеохондроза, болезненна. Основным симптомом является боль, усиливающаяся в конце дня и нарушающая сон. Боль может провоцироваться резкими движениями, перегрузками, переохлаждением. Может наблюдаться ограничение подвижности позвоночника.

В процессе развития спондилеза происходят дегенеративные изменения шейных позвонков и межпозвонковых дисков с формированием остеофитов (отложение солей, которые принимают различные формы), которые сужают позвоночный канал и межпозвонковые отверстия. Отложение солей представляет собой защитную реакцию организма на разрушение межпозвонкового диска. Данная реакция способствует снижению удельного давления на ткань межпозвонкового диска и на прекращение движений между позвонками. В основе этой защитной реакции лежит дегенерация фиброзного кольца межпозвонкового диска, что рассматривают как заболевание. Она может осложняться грыжами межпозвонкового диска со сдавлением нервных корешков или спинного мозга. Спондилез – следующий этап развития остеохондроза. Вследствие разрушения межпозвонкового диска остеофиты не дают фиброзным волокнам межпозвонкового диска еще больше расползтись в стороны, снижают давление на межпозвонковые диски.

Вследствие образования остеофитов нарушаются иннервация и кровоснабжение регионарных мышц, поражаются позвонки, окружающие связки и фасции, измененный межпозвоночный диск сдавливает спинномозговые корешки и сам спинной мозг. При выраженном спондилезе костные разрастания огибают межпозвоночный диск и могут образовать неоартроз. Продолжающееся окостенение может привести к образованию мощной костной скобы, соединяющей тела смежных позвонков и полностью фиксирующей сегмент. Выделяют три стадии деформирующего спондилеза.

I стадия – костные разрастания не выступают за плоскость площадки тела позвонка.

II стадия – костные разрастания выходят за межпозвонковый диск, могут формировать неоартроз.

III стадия – образование мощной костной скобы, объединяющей тела позвонков между собой и окончательно блокирующей двигательный сегмент.

Деформирующий спондилез в основном поражает грудной, реже поясничный и шейный отделы позвоночного столба. Остеофиты в грудном и поясничном отделах позвоночника находятся на передней и боковой поверхностях тел позвонков. В шейном отделе остеофиты располагаются на участках позвонковых тел, лежащих немного дальше вбок и кзади. Во время проведения обследования можно обнаружить спазм длинных мышц спины, а также снижение амплитуды движений. При этом человек с данным поражением с усилием, очень медленно, разгибает спину в промежутках между приступами боли. Вместе с этим характерно изменение правильного ритма сгибания, так как происходят разрастание больших остеофитов и их дальнейшее срастание в скобки, которые соединяют тела близлежащих позвонков. Часто при деформирующем спондилезе, а также при поражениях позвонковых дужек, переломах суставных отростков и других изменениях патологического характера определяется неустойчивость позвонка (иногда двух): при сгибании и разгибании туловища он меняет положение относительно расположенного ниже кпереди и кзади. Параллельно с этим могут сдаваться кровеносные сосуды, а также происходит защемление спинного мозга или нервных корешков. Так называемая нестабильность позвонков чаще наблюдается в шейном (IV шейный позвонок располагается над V или V позвонок над VI) или в поясничном отделе (III позвонок находится над IV или IV позвонок над V).

Выделяют несколько видов спондилеза.

1. Статический деформирующий спондилез – развивается в результате раннего изнашивания дисков, что в свою очередь возникает на почве изменений нормальной осевой нагрузки. Нарушения осевой нагрузки формируются при сколиозе, кифозе и др. Дегенеративные изменения сначала поражают вогнутую сторону изгиба позвоночника: при сколиозе характерно поражение боковых отделов тел позвонков, при кифозе – передних.

2. Реактивный деформирующий спондилез – возникает при повреждении позвонков воспалительным процессом.

3. Спонтанный деформирующий спондилез – формируется вследствие возрастного или преждевременного изнашивания межпозвонковых дисков.

При локализации спондилеза в шейном отделе наблюдаются симптоматические проявления, известные под названием «шейная мигрень».

СИМПТОМЫ ШЕЙНОГО СПОНДИЛЕЗА

1. Боль по задней поверхности шеи, отдающая в руки, боль в лопатке, в руках с наружной стороны, доходящая до уровня локтей.

2. Ограничение поворота головы в положении стоя, в горизонтальном положении амплитуда движения головы увеличивается.

3. Рефлекторные синдромы:

1) мышечно-тонические:

а) синдром передней грудной стенки – боли в сердце, грудине;

б) синдром передней лестничной мышцы – боль по внутренней поверхности руки, ослабление пульса на лучевой артерии вследствие сдавления нервно-сосудистого пучка;

2) нейрососудистые – головные боли, головокружения, звон в ушах, нарушения зрения, увеличивающиеся при запрокидывании головы;

3) нейродистрофические – боли при отведении плеча, вращении руки.

4. Корешковые синдромы – выпадение рефлексов с двуглавой, трехглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы.

5. При сдавлении спинного мозга развиваются гиперрефлексия, повышается мышечный тонус.

Итак, причинами боли при шейном спондилезе являются сосудистые нарушения, изменения в нервных сплетениях и волокнах, из которых формируются поверхностные нервы головы (большой и малый затылочный нервы и ушной нерв). При этом клинически определяются синдром позвоночной артерии, гипертензионный синдром, синдром шейной мигрени и др.

При синдроме позвоночной артерии возникновение головной боли характерно на ранних стадиях заболевания. В основном головная боль рассеянного характера с наибольшей выраженностью в шейно-затылочной области. Болевой синдром длится постоянно, периодически усиливается, чаще в утренние часы. Во время приступов больной ощущает головокружение, особенно при наклонах головы, могут наблюдаться снижение слуха на одно ухо, нарушение зрения и пошатывание при ходьбе. Головная боль развивается в результате пережатия позвоночных артерий костно-фиброзными разрастаниями. При наклонах головы патологическое давления усиливается и все болевые ощущения нарастают.

Наиболее ранним признаком гипертензивного синдрома, т. е. повышения внутричерепного давления, является головная боль распирающего характера, усиливающаяся при поворотах головы и глазных яблок. При выраженном болевом синдроме могут возникать тошнота и рвота. Продолжительность приступа около 2–5 ч. Развитие данного вида головной боли происходит в результате сдавления артерий и вен в межпозвоночных отверстиях и как следствие затруднение венозного оттока крови от головы, что способствует венозному застою в черепе и формированию гипертензионных явлений (повышению внутричерепного давления).

Синдром «шейной мигрени» возникает при шейном остеохондрозе. Важно отметить, что он не имеет прямого отношения к классической головной боли, а его название связано с тем, что он распространяется не только на область шеи, но и одну из половин головы. Для боли характерен приступообразный характер. Такая боль часто сопровождается рвотой. Продолжительность приступов от 6 до 10 ч. Больные, находясь в лежачем положении, рефлекторно поворачивают голову в сторону, противоположную локализации боли. «Шейная мигрень» является одним из ранних симптомов шейного остеохондроза. Боль развивается вследствие раздражения позвоночного нерва.

У больных с шейным остеохондрозом могут формироваться симптомы, которые связаны с изменением деятельности определенных отделов мозга (диэнцефальной или гипоталамической области мозга), что сопровождается приступами головной боли, чувством проваливания, сердцебиения, ознобами. Данные явления развиваются приступообразно, продолжаются 20–30 мин и часто заканчиваются обильным и частым мочеиспусканием. Иногда наблюдаются боли в области сердца. Совокупность этих признаков называют диэнцефальным синдромом. В основе его возникновения лежит длительное раздражением шейных нервных узлов. Вероятно, в патогенезе играет роль и хроническая недостаточность мозгового кровообращения, являющаяся следствием сдавления позвоночных артерий, за счет которых осуществляется кровоснабжение гипоталамической области.

Для постановки диагноза проводят рентгенологическое исследование позвоночника в различных проекциях для обнаружения остеофитов, сужений межпозвоночных отверстий, уменьшения высоты межпозвоночных дисков; магнитно-резонансную томографию, при которой органы и ткани исследуются с помощью электромагнитных волн, изображения обрабатываются на компьютере и выдаются в виде продольных и поперечных срезов. С ее помощью обнаруживают сдавление, атрофию спинного мозга. Используют также миелографию и компьютерную томографию.

Лечение может быть как хирургическим, так и консервативным.

Спондилез прогрессирует медленно, прогноз для жизни благоприятный. Показаниями для оперативного вмешательства являются сильная боль, не проходящая в ходе консервативного лечения, признаки поражения спинного мозга и проводящих путей, усиление неврологических симптомов. Для хирургического лечения используются операции ламинэктомии и декомпрессии.

Лечение спондилеза должно быть комплексным и проводиться совместно с лечением остеохондроза. Задачами лечения являются:

1) улучшение состояния межпозвонковых дисков;

2) улучшение кровообращения позвоночника и окружающих тканей;

3) снятие боли.

Для улучшения состояния межпозвонковых дисков назначаются препараты группы хондропротекторов, способствующие восстановлению хрящей дисков. Прием хондропротекторов можно сочетать с приемом сосудорасширяющих средств, которые улучшают кровообращение и обмен веществ в позвоночнике.

Для улучшения кровообращения в позвоночнике применяют также гирудотерапию – лечение медицинскими пиявками. Эффект гирудотерапии дополняется благоприятным воздействием ферментов, которые впрыскивают пиявки в кровь человека во время укуса.

Для улучшения кровообращения позвоночника целесообразно использовать массаж спины курсами по 8-10 сеансов дважды в год. Из физиотерапевтических методов используются криотерапия (лечение холодом), ультразвук.

Для лечения спондилеза применяются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, новокаиновые блокады, миорелаксанты центрального действия, иглотерапия, электроакупунктура.

Консервативная терапия в период рецидива заболевания включает в себя влажное тепло, массаж воротниковой зоны, мануальную терапию, шейный воротник, который удерживает шею в положении легкого сгибания, шейное вытяжение, поясничный бандаж.

В период улучшения больному рекомендуются специальная гимнастика, двигательная активность, но при этом необходимо избегать перенапряжения и переразгибания шеи.

БОЛИ В СПИНЕ

Практически каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боли в спине. Однако в одних случаях боль может бесследно исчезать, а в других – со временем усиливаться, приводя к нетрудоспособности и вынуждая человека проходить лечение в стационаре.

В настоящее время в развитых странах широко распространены случаи болей в нижней части спины и, по данным Всемирной организации здравоохранения, иногда достигают размеров эпидемии. Так, в Швеции при исследовании спинальных болей выяснилось, что в 1993 г. частота возникновения болей у людей в возрасте 35–45 лет составила 66,3 %, причем чаще спина болела у женщин. 75 % больных составляют люди в возрасте 35–59 лет, т. е. в возрасте максимальной трудоспособности. У большинства пациентов боль в спине преходяща и не приводит к стойкой потере трудоспособности. Однако в некоторых случаях боль в спине может служить одним из первых признаков серьезного заболевания и требует активного врачебного вмешательства. Поэтому в настоящее время проблема болей в спине очень актуальна.

Боли в нижней части спины еще называют синдромом БНС. Выделяют первичный и вторичный синдром БНС. Первичный синдром развивается в возрасте 20–50 лет, в его основе лежат механические факторы: спондилез и межпозвонковый остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска, нарушения функции мышц и связочного аппарата спины.

Остеохондроз позвоночника – это дегенеративное поражение хряща с последующими патологическими изменениями тел позвонков (спондилезом).

Боли в спине разделяются на 4 вида:

1) локальные;

2) проекционные;

3) радикулярные (корешковые);

4) боли вследствие мышечного спазма.

Боли в области позвоночника называются дорсалгией. Причинами дорсалгии являются воспалительные и невоспалительные патологии позвоночника.

Воспалительные патологии встречаются достаточно редко (0,1–0,2 %), могут быть обусловлены инфекционными заболеваниями (в том числе туберкулезным). Воспаление позвоночных суставов могут также вызвать метастазы при раке легких, желудка, простаты, шейки матки и молочной железы.

Основными причинами дорсалгии являются невоспалительные патологии, которые могут быть связаны как с врожденными аномалиями развития позвоночника, так и возрастной дегенерацией связанных с позвоночником тканей. Врожденные аномалии развития проявляются в детском и юношеском возрасте, могут проявляться идиопатическим сколиозом, кифозом, нарушениями осанки компенсаторной природы (причиной патологии являются внешние факторы). К ним относятся неудобная мебель, привычная неправильная поза при занятиях, ношение сумки на одном плече и т. д.

Часто наряду с ортопедическими нарушениями встречаются и другие патологии развития соединительной ткани – нарушения в развитии клапанов сердца, суставов и др. При наличии нескольких признаков нарушения развития соединительной ткани такое состояние называют синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани, а при наличии избыточной подвижности суставов – гипермобильным синдромом.

По причине возникновения боли в спине делятся на вертеброгенные и на невертеброгенные. Основной причиной вертеброгенных дорсалгий является остеохондроз позвоночника, а также: спондилез, пролапс или протрузия диска, люмбализация или сакрализация, артроз фасеточных суставов, спинальный стеноз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента, остеопоретические компрессионные переломы позвонков.

Эти заболевания объединяются одной главной причиной – возрастными изменениями тканей позвоночника.

Основными методами диагностики являются рентгенография, с помощью которой выявляют уменьшение межпозвонковых промежутков, а также компьютерная и магнитно-резонансная томографии, которые являются довольно дорогостоящими методами диагностики.

В настоящее время существуют следующие методы лечения болей в спине:

1) устранение причины боли в спине;

2) покой в течение нескольких дней;

3) теплолечение в остром периоде – горячие ванны, душ, баня;

4) бандаж, корсет или шейный воротник во время острого периода (приступа);

5) применение нестероидных противовоспалительных средств;

6) применение препаратов группы миорелаксантов;

7) местная терапия – мази, акупунктура, инъекции обезболивающих препаратов (блокады), гормонов;

8) мануальная терапия;

9) вытяжение позвоночника (тракция);

10) электронейростимуляция (электрическое раздражение определенных зон кожи);

11) лечебная физкультура и гимнастика;

12) физиотерапия;

13) витамины (В12);

14) хирургическая декомпрессия;

15) психологическая коррекция.

ДИСКОВЫЕ ПАТОЛОГИИ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕГЕНЕРАЦИИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

Вопросы изучения, диагностики и эффективного лечения таких дисковых патологий, как дегенеративные процессы и остеохондроз межпозвонковых дисков, в последние годы приобретают все большее значение. Данное обстоятельство обусловлено множеством факторов, в первую очередь увеличением распространения частоты этих заболеваний, особенно в развитых странах. Большой процент больных составляют люди работоспособного возраста (30–60 лет).

Причины развития дегенерации межпозвонковых дисков многие ученые видят в действии в течение жизни на позвоночник целого ряда биологических и механических факторов. Вследствие прямохождения человеческий позвоночник испытывает ежедневные значительные нагрузки. Данное обстоятельство усугубляется различными отклонениями в телосложении, неполноценным развитием связочно-суставного аппарата позвоночного столба, нагрузкой во время длительного сидения или физической работы, врожденными особенностями строения нервно-мышечных структур спины. На современном этапе развития медицина склонна рассматривать дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках как своеобразное несоответствие между их врожденными прочностными характеристиками и прилагаемыми в течение жизни по отношению к ним нагрузками.

Среди других факторов, способствующих возникновению заболевания, можно выделить такие, как особенности кровоснабжения диска, его клеточный состав, скорость регенерации, количество нервной ткани. Большое значение придается также возрастным изменениям соединительной ткани.

БЛОКИРОВАНИЕ ПОЗВОНКОВ

Данное заболевание, также носящее название конкресценции, относят к врожденным патологиям развития позвоночного столба. При развитии полного блока происходит сращение тел и задних структур позвонков позвоночного сегмента. Если поражается шейный отдел, то развивается характерный симптомокомплекс, называемый синдромом Клиппеля-Фейля. Данная нозология подразделяется на несколько типов.

1. Первый тип. Происходит сращение I шейного позвонка (атланта) и II (эпистрофея) между собой, иногда с нижележащими позвонками. Но число позвонков, вовлеченных в процесс, не должно превышать 4. Данная патология часто сочетается с незаращением дужек позвонков (скрытая или явная спинобифида).

2. Второй тип характеризуется сращением I позвонка (атланта) с затылочной костью.

Признаки заболевания

В клинике данной патологии ведущее и наиболее важное значение имеет сочетание следующих признаков: короткая шея, низкий рост волос на затылке, снижение объема движений в шейном отделе позвоночника. Довольно часто к этим симптомам может добавляться неправильное развитие лопатки (так называемая деформация Шпренгеля). При этом лопатка расположена высоко, основание черепа как бы вдавлено, могут иметься неполноценные позвонки («полупозвонки»). Непременным и постоянным признаком болезни также являются нарушения со стороны нервных стволов: нарушения кожной чувствительности, движений в конечностях и туловище. При электромиографии возбудимость мышц шеи снижена, определяется характерное подергивание глазных яблок (нистагм). Как правило, при данном заболевании полного выздоровления не наблюдается, прогноз для трудоспособности неблагоприятный.

Лечение

На ранних этапах заболевания, в детском возрасте, проводится специально разработанный комплекс лечебной физкультуры с целью увеличения подвижности в шейном отделе позвоночника. При наличии осложнений заболевания, в фазу обострения, проводят корригирующую гимнастику, назначается воротник на шею типа Шанца.

Осложнения

В процессе течения и прогрессирования заболевания, в позднем возрасте, после прекращения роста скелета в межпозвонковых дисках появляются вторично возникшие дегенеративные изменения. Мышцы спины становятся более ригидными, вплоть до того, что развивается сколиоз. Данные изменения ведут ко вторичным нарушениям работы внутренних органов: сердца, легких.

В данную группу патологий входят также такие пороки развития, как сакрализация и люмбализация.

Сакрализация характеризуется перемещением V позвонка из поясничного в крестцовый отдел позвоночника, с которым он плотно срастается.

Люмбализацией называется, напротив, переход верхнего крестцового позвонка в поясничную часть.

В свою очередь сакрализация по своему характеру может быть:

1) полной истинной, при которой имеет место сращение не только тел I крестцового и V поясничного позвонков, но поперечные отростки последнего поясничного позвонка увеличены в размерах и сращены с костями таза;

2) неполной, при которой тела вышеуказанных позвонков сращены, а поперечные отростки V поясничного позвонка лишь увеличены.

Вышеуказанные пороки развития очень часто бывают причинами искривления позвоночника, упорного болевого синдрома в пояснично-крестцовой области. Если в таких неправильных соединениях имеется подвижность, то велик риск развития в последующем такого осложнения, как спондилоартроз. Также болевой синдром может быть следствием развившегося в месте аномалии остеохондроза.

Лечение, к сожалению, до настоящего времени остается по большей части симптоматическим. Назначаются анальгетики с целью купирования болевого синдрома. В случае развития вторичного воспалительного процесса в терапию включают противовоспалительные средства. Оперативное лечение показано в случаях весьма интенсивного и упорного болевого синдрома и состоит в удалении части аномального соединения отростков последнего поясничного и I крестцового позвонков.

СПОНДИЛОЛИСТЕЗ

Это еще одно заболевание, среди причин развития которого могут фигурировать врожденные аномалии и дегенеративные процессы в межпозвоночном диске. Это довольно продолжительный патологический процесс, происходящий в позвоночном столбе, конечным проявлением которого является «соскакивание» тела вышележащего позвонка с нижележащего. Чаще всего подобное происходит с V поясничным позвонком по отношению к I крестцовому.

Причины развития

Как уже говорилось выше, причинами данного заболевания могут быть различные патологии межпозвонковых дисков. Другие этиологически значимые факторы – предшествующий спондилолиз, особенно двусторонней локализации, неполное развитие межпозвоночных суставов.

Кроме того, существует ряд факторов, не играющих в данной патологии определяющего значения, но могущих играть роль второстепенных, предрасполагающих. Это неправильное положение крестца, особенно горизонтальное, травматизация позвоночного столба. Поэтому наибольшая распространенность патологии наблюдается среди трудоспособного населения мужского пола, занимающегося тяжелой физической работой.

Наиболее уязвим в силу анатомо-физиологических особенностей поясничный отдел, значительно реже поражается шейный.

Признаки заболевания

Иногда в течение достаточно длительного периода заболевание может протекать совершенно без какой-либо симптоматики, о чем должен помнить любой врач. Ведущим и основным синдромом в клинике заболевания является боль, локализующаяся почти всегда в поясничной и крестцовой областях, постоянная, но более интенсивная при длительной статической (сидении, стоянии) или физической нагрузке.

При осмотре больного и прощупывании можно определить небольшую ямку под остистым отростком одного из поясничных позвонков, чаще всего последнего поясничного. При постукивании по выступающему отростку Lv определяется боль. Прощупывая живот, иногда можно определить тела смещенных позвонков. Мышцы спины, особенно выпрямитель, напряжены и ригидны. Вследствие более горизонтального положения крестца и искривления пораженного отдела позвоночника кпереди выше образуется компенсаторное искривление кзади (компенсаторный кифоз). В результате смещения соскользнувшего позвонка вниз, в сторону полости таза, при осмотре позвоночный столб укорочен. За счет все той же деформации происходит в той или иной степени видимое увеличение грудной клетки и живота; ввиду некоторого «проседания» туловища в месте поражения с обеих сторон от позвоночника образуются кожно-жировые складки. Сгибание туловища вперед нарушено. Из неврологической симптоматики следует отметить, что в ряде случаев у таких больных возможно выявление патологических стопных рефлексов (так называемых симптомов натяжения).

Ходят такие пациенты так же своеобразно, как канатоходцы. Ноги больного при этом постоянно согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подошвы становятся на одну линию и все время как бы немного перекрещиваются.

Кроме врачебного осмотра, весьма важным в диагностике данной патологии является проведение рентгенодиагностики как минимум в трех положениях больного: в профиль, анфас и в косой проекции. Более информативным данное исследование делает проведение серии различных добавочных рентгенограмм (например, в положении наклона). Рентгенологические признаки достаточно характерны: переместившийся позвонок уменьшается в размерах, смещается в область верхнего края крестца, становится похожим на дугу (образное название – «шапочка жандарма»). Щель между соседними позвонками уменьшается. На боковой рентгенограмме хорошо видна щель, расположенная в проекции позвоночной дуги. Остистый отросток сместившегося позвонка нависает в виде черепицы над нижележащим. Если измерить продольную величину тела сместившегося позвонка, то она окажется увеличенной за счет наложения тел позвонков друг на друга.

Вообще, клиника заболевания отличается большим разнообразием. В зависимости от механизма возникновения выделяют:

1) затяжную форму, в основе которой лежит предшествующий длительный дистрофически-дегенеративный процесс в элементах позвоночного сегмента (связках, дугах, дисках и т. д.);

2) острый процесс, развивающийся вследствие перенесенной травмы, чаще всего перелома или сочетания перелома и вывиха.

В зависимости от того, куда смещен позвонок, различают передний, или истинный, спондилолистез и, соответственно, задний, или ложный. Если была перенесена много раз повторная травма позвоночного столба, то возможно развитие другой разновидности ложного спондилолистеза – бокового или латерального.

Также исходя из степени смещения позвонка Х. Мейердинг предложил выделять степени спондилолистеза:

I степень – при сдвиге на 0,25 ширины тела позвонка;

II степень – на 0,5;

III степень – на 0,75;

IV степень – на всю ширину тела нижележащего позвонка.

Возможные осложнения

Часто процесс может развиваться без каких-либо осложнений. Однако возможны такие общие для поражения межпозвонковых дисков осложнения, как интенсивные приступообразные боли; синдромы корешковых расстройств (нарушение чувствительности, движений в нижних конечностях, расстройства функций тазовых органов (стула, мочеиспускания); ишиалгии).

Лечение

Эффективность терапии при данной патологии в очень большой степени зависит от как можно более ранней диагностики и своевременности начала лечения. Консервативная терапия показана, как правило, в период проведения обследования и нахождения больного в стационаре с целью постоянного наблюдения. Во-первых, необходимо как можно более ограничить нахождение больного в вертикальном положении, физические нагрузки, воздерживаться от сгибаний туловища. Положение пациента в постели должно быть с согнутыми под углом 90° ногами в коленях и тазобедренных суставах. Поверхность кровати должна быть жесткой. Непременное условие – ношение больным ортезов – бандажа, различных ортопедических корсетов. Назначается лечебная физкультура, занятия в бассейне, укрепляющий мышцы спины и живота массаж.

Из физиотерапевтических процедур чаще всего назначаются (при болевом синдроме): диадинамический ток, электрофорез с раствором новокаина, ультразвуковое лечение, аппликации парафина, грязелечение. Курортная терапия проводится на таких курортах, как Сочи, Нальчик, Пятигорск и др.

Из медикаментозных средств применимы в инъекциях анальгин, реопирин, витаминные препараты группы В.

Сопоставление смещенных друг относительно друга позвонков может производиться закрытым способом, без оперативного вмешательства, и может быть выполнено как одномоментно, так и постепенно.

Основные показания к оперативному лечению

В качестве лечебно-профилактических показаний – операция в детском и подростковом возрасте, так как доказано, что именно в этих возрастных группах заболевание имеет наибольшую тенденцию к прогрессированию.

У взрослых среди показаний на первый план выступают стойкий интенсивный болевой синдром, тяжкие осложнения, которые приводят к несостоятельности позвоночного столба в плане нормального функционирования и утрате больным трудоспособности. Также показанием к оперативному вмешательству является неэффективность консервативной терапии.

Все существующие операции при спондилолистезе принято разделять на две большие принципиально различающиеся группы: осуществляемые на задних отделах пояснично-крестцовой области и на передних. По сути, это является передним или задним спондилодезом (устранение межпозвонковых суставов и фиксация соскользнувшего позвонка к соседнему нижележащему).

В послеоперационном периоде больного укладывают на специальную функциональную кровать, производится специальный комплекс лечебной гимнастики. На постельном режиме больной, как правило, находится в течение 2 месяцев. Впоследствии, после наложения гипсового корсета, больной выписывается. Ношение корсета – не менее года. Затем прописывается съемный шинно-кожаный корсет, продолжительность ношения которого в каждом случае решается индивидуально, что определяется скоростью и качеством приживления костных трансплантатов, правильной фиксацией позвоночника, характером выполняемой больным работы.

Прогноз

При данном заболевании для жизни в целом благоприятный. Степень утраты трудоспособности определяется степенью смещения позвонка, локализацией (при шейной локализации – менее благоприятно), длительностью процесса, выраженностью неврологических расстройств, характером выполняемой работы. Как пр